Les risques inhérents à une fausse déclaration de son risque médical

L’assureur vous demande de lui donner tous ces renseignements pour savoir s’il accepte de vous assurer et également pour établir son tarif.

Il peut être tentant de ne pas lui dire toute la vérité pour éviter une surprime (+ 25% à + 200%), une exclusion de garantie (les conséquences des maladies cardio-vasculaires par exemple) ou un complément de formalités médicales à accomplir. Voire pour éviter tout simplement qu’il refuse de vous assurer.

C’est un très mauvais calcul et cela peut, au final, vous coûter très cher.

En effet, si au moment où vous demandez à être indemnisé pour un problème de santé, l’assureur s’aperçoit que vous lui avez menti au moment de l’adhésion, il peut refuser de payer quoi que ce soit, en invoquant la nullité du contrat en raison de votre fausse déclaration intentionnelle. Une disposition du Code des assurances (donc la loi), le lui permet.

En cas de demande de mise en œuvre d’une garantie (décès, invalidité ou arrêt de travail), c’est la première chose que le médecin de votre assureur va vérifier.

Pour le décès, c’est un peu plus difficile pour la compagnie d’aller chercher la fausse déclaration et donc la nullité du contrat, parce que s’il est interrogé par l’assureur de la compagnie sur les causes du décès et surtout sur vos antécédents médicaux, votre médecin traitant peut tout à fait refuser de répondre et se contenter de préciser si vous êtes décédé par suite de maladie ou d’accident.

En revanche, en cas d’arrêt de travail ou d’invalidité par exemple, des contrôles médicaux seront toujours diligentés pour vérifier la gravité de vos problèmes de santé. Votre médecin va échanger avec celui de la compagnie ou avec l’expert, des documents médicaux plus anciens vous concernant vont circuler, dans lesquels peuvent être indiqués des éléments que vous avez omis de déclarer. L’assureur pourra alors invoquer la fausse déclaration et refuser sa garantie.

Pour rejeter sa garantie au motif de la fausse déclaration, encore faut-il que l’assureur démontre qu’elle a été intentionnelle de votre part, en clair, qu’il prouve que vous étiez de mauvaise foi au moment de l’adhésion.

Les questionnaires, tels qu’ils sont faits aujourd’hui, laissent moins de place à l’interprétation que par le passé et on peut imaginer que si vous n’avez pas répondu correctement à une ou plusieurs questions (qui désormais sont très claires), c’est que vous aviez l’intention de tromper l’assureur. D’autant qu’au bas de chaque questionnaire vous devez obligatoirement signer une déclaration dans lesquelles vous reconnaissez avoir répondu sincèrement aux questions qui vous ont été posées, ne rien avoir omis, et avoir pris connaissance des conséquences de vos éventuelles omissions, à savoir la nullité du contrat et donc le refus de garantie.

Malgré tout, il peut arriver qu’une question prête à confusion, parce qu’elle est mal formulée par exemple. Si votre assureur vous reproche de ne pas y avoir répondu correctement, il peut tenter de vous opposer la nullité du contrat pour fausse déclaration et refuser par conséquent son indemnisation. Si vous êtes de bonne foi, vous devez alors vous défendre énergiquement.

Mais, il vous appartiendra de lui apporter, par tous moyens, la preuve de votre bonne foi (vous n’avez pas compris un mot, votre degré d’instruction ne vous permettait pas de comprendre cette question compliquée, vous avez répondu sincèrement aux autres questions plus faciles en déclarant vos antécédents, etc.).

S’il se laisse convaincre, il pourra soit vous indemniser totalement, soit appliquer une autre disposition de la loi relative à la fausse déclaration « non intentionnelle », cette fois. C’est le cas si l’antécédent médical omis avait, s’il en avait eu connaissance, modifié son appréciation du risque, en clair s’il vous avait alors appliqué soit une surprime, soit une exclusion. Si vous êtes d’accord avec lui, il vous indemnisera mais pas en totalité. Il le fera, conformément à la loi, à un certain prorata.

Si vous n’êtes pas d’accord avec lui et souhaitez soit une indemnisation complète, soit encore si vous contestez le prorata de l’indemnisation qu’il vous propose au titre de la fausse déclaration non intentionnelle, alors, voyez avec un avocat si cela vaut la peine d’aller au procès.

Le conseil de GVfM :

Il est impératif de remplir les formalités demandées par votre assureur et de le faire correctement, en prenant tout le temps nécessaire. Ne vous laissez pas influencer par un commercial, qui peut avoir tendance à minimiser les risques. Jamais vous ne pourrez prouver que c’est lui qui vous a dit de ne pas déclarer votre arrêt de travail de l’année dernière par exemple… Et au final, c’est vous qui paierez les pots cassés. Mieux vaut écoper d’une surprime ou d’une exclusion de garantie et être correctement couvert par la suite.

Car si la nullité du contrat pour fausse déclaration intentionnelle est retenue, non seulement, vous ne toucherez rien de votre assureur, mais en plus il conservera toutes les primes que vous lui avez versées jusque là.

Et ne vous faites aucune illusion, il n’est pas si facile de passer à travers les gouttes. Car, la fausse déclaration fonctionne même si il n’y a aucun lien entre l’antécédent médical que vous avez omis de déclarer et la cause de l’invalidité ou du décès. Il suffit que l’élément omis ait été susceptible de modifier l’opinion de l’assureur, qui, s’il avait été correctement informé, vous aurait fait supporter une surprime, une exclusion ou pire, aurait tout simplement refusé de vous assurer. Bref, on ne badine pas avec les formalités médicales, surtout pour une opération aussi importante que la couverture de sa protection sociale.