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Remboursement Pédiatre Moins de 16 ans France métropolitaine

Achevé de rédiger le 22/05/2020

Assuré social de moins de 16 ans en Métropole hors Alsace-Moselle et hors CMU

Consultation pédiatre

Version au 22 mai 2020

 

Eléments à prendre en compte pour votre remboursement

Profil du médecin

  • Profil du médecin (disponible sur le site ameli.fr)
    • Secteur 1 - Conventionné
    • Secteur 2 - Conventionné - OPTAM
    • Secteur 2 - Conventionné - Non-OPTAM
    • Secteur 3 - Non conventionné

Caractéristiques de la consultation

  • Respect (ou non) du parcours de soins
  • Consultation éloignée du domicile (ou non)
  • Niveau de complexité de la consultation
  • Téléconsultation

Profil du patient

  • Patient en situation d’affection longue durée (ALD) (ou non)
  • Patiente en situation de grossesse (ou non)

Réglementation

  • Franchise

 

Principes de remboursement

  • A l’instar de ce qui est pratiqué lorsqu’un assuré social visite un médecin généraliste, le taux de prise en charge de la consultation d’un pédiatre (par rapport à la base de remboursement de la Sécurité Sociale) est de 70 %. Ce taux de prise en charge est le même :
    • qu’il y ait déclaration d’un médecin traitant ou non,
    • qu’il y ait respect du parcours de soins coordonnés ou non.
  • Le montant de la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) pour une consultation auprès d’un pédiatre dépend de trois facteurs :
    • de l’âge de l’assuré social : bases différentes pour un assuré social de moins de 2 ans, un assuré social entre 2 ans et 6 ans et pour un assuré social ayant entre 6 ans et 16 ans,
    • du niveau de complexité de la consultation : normale, complexe, très complexe (par exemple : lorsqu’un médecin spécialiste détecte une pathologie lourde),
    • du profil du médecin : Secteur 1, Secteur 2 OPTAM, Secteur 2 Non-OPTAM, Secteur 3.
  • Pour les moins de 16 ans, il n’y a pas de franchise de 1 € déduite du remboursement de la Sécurité Sociale.
  • Les consultations de contraception et de prévention auprès d’un pédiatre sont gratuites.

 

Modalités / Niveaux / Montants de remboursement

Consultation « non complexe » d’un pédiatre

 

Médecin Secteur 1
Conventionné

Médecin Secteur 2
Conventionné
OPTAM

Médecin Secteur 2
Conventionné
Non-OPTAM

Assuré social de moins de 2 ans

Base SS : 32 €

Prise en charge 70 %

Remboursement : 22,40 €

Base SS : 28 €

Prise en charge 70 %

Remboursement : 19,60 €

Assuré social de 2 à 6 ans

Base SS : 32 €

Prise en charge 70 %

Remboursement : 22,40 €

Base SS : 23 €

Prise en charge 70 %

Remboursement : 16,10 €

Assuré social de 6 à 16 ans (consultation auprès du médecin traitant)

Base SS : 28 €

Prise en charge 70 %

Remboursement : 19,60 €

Base SS : 23 €

Prise en charge 70 %

Remboursement : 16,10 €

Assuré social de 6 à 16 ans (Consultation auprès d’un médecin correspondant)

(non applicable)

Base SS : 30 €

Prise en charge 70 %

Remboursement : 21 €

Base SS : 23 €

Prise en charge 70 %

Remboursement : 16,10 €

 

Consultation complexe ou très complexe

 

Médecin Secteur 1
Conventionné

Médecin Secteur 2
Conventionné
OPTAM

Médecin Secteur 2
Conventionné
Non-OPTAM

Consultation enfant obligatoire donnant lieu à certificat

Base SS : 46 €

Prise en charge 100 %

Remboursement : 46 €

Consultation complexe
d’un généraliste

Base SS : de 46 € à 62,70 €

Prise en charge 70 %

Remboursement : de 32,20 € à 43,89 €

Consultation
très complexe
d’un généraliste

Base SS : de 60 € à 76,70 €

Prise en charge 70 %

Remboursement : de 42 € à 53,69 €

 

Rédigé par Cyrille Chartier-Kastler

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