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Remboursement Médicaments Moins de 16 ans France Métropolitaine

Achevé de rédiger le 09/11/2020

Assuré social de moins de 16 ans en Métropole hors Alsace-Moselle et hors CMU

Médicaments

Version au 9 novembre 2020

 

Eléments à prendre en compte pour le calcul du remboursement

Caractéristiques du médicament

  • Niveau de service médical rendu (SMR) du médicament

Acceptation (ou non) du générique

  • Refus ou acceptation par l’assuré social du générique, s’il existe

Profil du patient

  • Patient en situation d’affection de longue durée (ALD) (ou non)
  • Patiente en situation de grossesse (ou non)

Réglementation

  • Franchise (non applicable)

 

Principes de référence

  • L’assurance maladie prend en charge une partie ou la totalité du prix d’un médicament sur prescription délivrée par :
    • un médecin,
    • une sage-femme,
    • un chirurgien-dentiste,
    • un directeur ou directeur adjoint de laboratoire d'analyses médicales, dans la limite de leur exercice professionnel,
    • voire un podologue pour certains topiques (médicaments à usage externe de type pommades et pansements).

 

  • Le taux de remboursement d’un médicament est fixé par l’Assurance Maladie au regard de sa perception du service médical rendu (SMR) :
    • Médicament considéré par l’Assurance Maladie comme étant irremplaçable et couteux :
      • Taux de remboursement : 100 %
    • Médicament considéré par l’Assurance Maladie comme ayant un service médical rendu majeur ou important :
      • Taux de remboursement : 65 %
    • Médicament considéré par l’Assurance Maladie comme ayant un service médical rendu modéré et certaines préparations magistrales :
      • Taux de remboursement : 30 %
    • Médicament considéré par l’Assurance Maladie comme ayant un service médical rendu faible :
      • Taux de remboursement : 15 %

 

  • Le dispositif de « Tiers payant contre générique » permet de ne pas avancer les frais remboursés par l’Assurance Maladie à votre pharmacien (partie dite « Régime Obligatoire » ou RO) si vous acceptez la délivrance d’un médicament générique à la place du médicament d’origine prescrit par le médecin.
  • Le refus d’un médicament générique a deux conséquences pratiques pour l’assuré social :
    • Vous serez alors obligé d’avancer la part du coût du médicament qui vous sera ensuite remboursée par la Sécurité Sociale (« pas de tiers payant »).
    • La Sécurité Sociale ne vous remboursera (à hauteur du service médical rendu) qu’à la hauteur du prix du médicament générique, et non pas à celle du médicament que vous avez acheté. Concrètement, si votre boite de médicament coûte 12,50 € et que le générique ne coûte que 8,75 €, l’Assurance Maladie ne vous remboursera pour un médicament à service médical rendu (SMR) majeur :
      • que 65 % de 8,75 €, soit 5,69 €.
      • Au lieu de 65 % de 12,50 €.

 

  • Les patients souffrant d’une affection de longue durée (ALD) sont pris en charge à 100 % pour les médicaments rentrant dans le cadre de leur pathologie et de ses effets secondaires.

 

Exemples de niveau de prise en charge par l’Assurance Maladie
de médicaments « de consommation courante » par les Français

Médicament

Pathologie soignée

Générique éventuel

Niveau de prise en charge par la SS

Advil

Antiinflammatoire : arthrose rhumatisme, douleurs, fièvres…

Ibuprofène

65%

Emla patch 5 %
(lidocaïne et prilocaïne)

Pansement anesthésique

Lidocaïne et Prilocaïne

65%

Xanax 0,25 mg et 0,50 mg alprazolam

Anxiolytique : anxiété,
sevrage alcoolique

Alprazolam Mylan

65%

Mopral

Douleurs d'estomac

Omeprazole

65%

Aspegic poudre
500 mg ou 1000 mg (Aspirine)

Fièvre, douleurs, rhumatisme

 

65%

Doliprane Paracétamol

Arthrose rhumatisme, douleurs, fièvres, migraine

Paracétamol Arrow, biogaran...

65%

Compresses non tissées

Plaies, brûlures, soins du nourisson, ophtalmologie..

 

65%

Movicol Macrogol

Laxatif

Macrogol

30%

Bétadine Dermique 10 % povidone iodée

Plaies, brûlures, antiseptique

 

30%

Magné B6 lactate de magnesium

Carences en magnésium

 

0%

Xenical (Médicament pour maigrir) orlistat

Perte de poids

Orlistat Sandoz

0%

Vitamine C acide ascorbique

lutte contre la fatigue

 

0%

Forlax

Laxatif

Macrogol

0%

XLS Médical

Perte de poids

 

0%

Donormyl

Insomnie

Doxylamine

0%

 

 

Exemples de niveau de prise en charge par l’Assurance Maladie
de médicaments « parmi les plus coûteux »

Médicament

Pathologie soignée

Nom du générique

Niveau de prise en charge par la SS

Eylea aflibercept

Dégénérescence maculaire
liée à l'âge (DMLA)

 

100%

Lucentis 10 mg/ml ranibizumab

Dégénérescence maculaire
liée à l'âge (DMLA)

 

100%

Zytiga 500 mg abiratérone

Cancer de la prostate

 

100%

Glivec imatinib

Cancer

IMATINIB

100%

Aranesp darbepoetin alfa

Traitement de l'anémie liée à
une insuffisance rénale chronique

 

65 %, mais une prise en charge fréquente à 100 % en cas d'ALD

Enbrel étanercept

Maladies inflammatoires
(polyarthrite rhumatoïde notamment)

Existence d'un biosimilaire

65 %, mais une prise en charge fréquente à 100 % en cas d'ALD

Humira adalimumab

Maladies inflammatoires
(polyarthrite rhumatoïde notamment)

Existence d'un biosimilaire

65 %, mais une prise en charge fréquente à 100 % en cas d'ALD

Lantus insuline injectable

Insuline prescrite en cas de diabète

Existence d'un biosimilaire

65 %, mais une prise en charge fréquente à 100 % en cas d'ALD

Seretide 50 microgrammes propionate de fluticasone + salmétérol

Asthme

propionate
fluticas/salmeterol

65 %, mais une prise en charge fréquente à 100 % en cas d'ALD

Crestor rosuvastatine

Cholestérol

ROSUVASTATINE

65 %, mais une prise en charge fréquente à 100 % en cas d'ALD

Inegy ézétimibe + simvastatine

Cholestérol

EZETIMIBE et SIMVASTATINE Mylan

65 %, mais une prise en charge fréquente à 100 % en cas d'ALD

Seretide 125 et 250 microgrammes

Asthme

PROPIONATE DE FLUTICASONE

65 %, mais une prise en charge fréquente à 100 % en cas d'ALD

Xarelto rivaroxaban

Destiné à prévenir les phlébites
et les embolies

RIVAROXABAN

65 %, mais une prise en charge fréquente à 100 % en cas d'ALD

 

Rédigé par Cyrille Chartier-Kastler

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