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Remboursement Médecin spécialiste Moins de 16 ans France métropolitaine

Achevé de rédiger le 22/05/2020

Assuré social de moins de 16 ans en Métropole hors Alsace-Moselle et hors CMU

Consultation médecin spécialiste
hors psychiatre, hors cardiologue et hors pédiatre

Version au 22 mai 2020

 

Eléments à prendre en compte pour votre remboursement

Profil du médecin

  • Profil du médecin (disponible sur le site ameli.fr)
    • Secteur 1 - Conventionné
    • Secteur 2 - Conventionné - OPTAM
    • Secteur 2 - Conventionné - Non-OPTAM
    • Secteur 3 - Non conventionné
  • Spécialité particulière du médecin
    • Gynécologue
    • Ophtalmologue
    • Stomatologue

Caractéristiques de la consultation

  • Respect (ou non) du parcours de soins
  • Consultation (ou non) en accès direct spécifique d’un médecin spécialiste :
    • gynécologue,
    • ophtalmologue,
    • stomatologue (voir fiche dentiste).
  • Consultation éloignée du domicile (ou non)
  • Niveau de complexité de la consultation
  • Consultation pour avis ponctuel (ou non)
  • Téléconsultation

Profil du patient

  • Patient en situation d’affection longue durée (ALD) (ou non)
  • Patiente en situation de grossesse (ou non)

Réglementation

  • Franchise

 

Principes de référence

  • Pour les moins de 16 ans, le taux de prise en charge de la consultation d’un médecin spécialiste (par rapport à la base de remboursement de la Sécurité Sociale) est de 70 %. Ce taux de prise en charge est le même :
    • qu’il y ait déclaration d’un médecin traitant ou non,
    • qu’il y ait respect du parcours de soins coordonnés ou non,
  • Le montant de la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) dépend de trois facteurs :
    • le niveau de complexité de la consultation : normale, complexe, très complexe (par exemple : lorsqu’un médecin spécialiste détecte une pathologie lourde),
    • le profil du médecin : Secteur 1, Secteur 2 OPTAM, Secteur 2 Non-OPTAM, Secteur 3,
    • le respect (ou non) du parcours de soins.
  • Pour les moins de 16 ans, il n’y a pas de franchise de 1 € déduite du remboursement de la Sécurité Sociale.
  • Les consultations de contraception et de prévention auprès d’un gynécologue sont gratuites.

 

Modalités / Niveaux / Montants de remboursement

Consultation auprès d’un spécialiste dans le cadre du parcours de soins

 

Médecin Secteur 1
Conventionné

Médecin Secteur 2
Conventionné
OPTAM

Médecin Secteur 2
Conventionné
Non-OPTAM

Consultation normale d’un spécialiste

Base SS : 30 €

Prise en charge 70 %

Remboursement : 21 €

Base SS : 23 €

Prise en charge 70 %

Remboursement : 16,10 €

Consultation normale d’un spécialiste
pour avis ponctuel

Base SS : 50 €

Prise en charge 70 %

Remboursement : 35 €

Consultation complexe
d’un spécialiste

Base SS : de 46 € à 62,70 €

Prise en charge 70 %

Remboursement : de 32,20 € à 43,89 €

Consultation
très complexe
d’un spécialiste

Base SS : de 60 € à 76,70 €

Prise en charge 70 %

Remboursement : de 42 € à 53,69 €

Accès direct
gynécologue ou
ophtalmologue

Base SS : 30 €

Prise en charge 70 %

Remboursement : 21 €

Base SS : 23 €

Prise en charge 70 %

Remboursement : 16,10 €

Accès direct
stomatologue

Base SS : 28 €

Prise en charge 70 %

Remboursement : 19,60 €

(non applicable)

Base SS : 23 €

Prise en charge 70 %

Remboursement : 16,10 €

 

Consultation en accès direct spécifique sans avoir déclaré de médecin traitant

 

Médecin Secteur 1
Conventionné

Médecin Secteur 2
Conventionné
OPTAM

Médecin Secteur 2
Conventionné
Non-OPTAM

Consultation d’un gynécologue ou
ophtalmologue

Base SS : 25 €

Prise en charge 70 %

Remboursement : 17,50 €

Base SS : 23 €

Prise en charge 70 %

Remboursement : 16,10 €

 

Rédigé par Cyrille Chartier-Kastler

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