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Remboursement Médecin spécialiste Moins de 16 ans dans le régime Alsace-Moselle
Achevé de rédiger le 05/06/2020
Assuré social de moins de 16 ans hors CMU en Alsace-Moselle
Consultation médecin spécialiste
hors psychiatre, hors cardiologue et hors pédiatre
Version au 5 juin 2020
Eléments à prendre en compte pour votre remboursement
Profil du médecin
- Profil du médecin (disponible sur le site ameli.fr)
- Secteur 1 - Conventionné
- Secteur 2 - Conventionné - OPTAM
- Secteur 2 - Conventionné - Non-OPTAM
- Secteur 3 - Non conventionné
- Spécialité particulière du médecin
- Gynécologue
- Ophtalmologue
- Stomatologue
Caractéristiques de la consultation
- Respect (ou non) du parcours de soins
- Consultation (ou non) en accès direct spécifique d’un médecin spécialiste :
- gynécologue,
- ophtalmologue,
- stomatologue (voir fiche dentiste).
- Consultation éloignée du domicile (ou non)
- Niveau de complexité de la consultation
- Consultation pour avis ponctuel (ou non)
- Téléconsultation
Profil du patient
- Patient en situation d’affection longue durée (ALD) (ou non)
- Patiente en situation de grossesse (ou non)
Réglementation
- Franchise
Principes de référence
- Pour les moins de 16 ans, le taux de prise en charge de la consultation d’un médecin spécialiste (par rapport à la base de remboursement de la Sécurité Sociale) est de 90 %. Ce taux de prise en charge est le même :
- qu’il y ait déclaration d’un médecin traitant ou non,
- qu’il y ait respect du parcours de soins coordonnés ou non,
- Le montant de la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) dépend de trois facteurs :
- le niveau de complexité de la consultation : normale, complexe, très complexe (par exemple : lorsqu’un médecin spécialiste détecte une pathologie lourde),
- le profil du médecin : Secteur 1, Secteur 2 OPTAM, Secteur 2 Non-OPTAM, Secteur 3,
- le respect (ou non) du parcours de soins.
- Pour les moins de 16 ans, il n’y a pas de franchise de 1 € déduite du remboursement de la Sécurité Sociale.
- Les consultations de contraception et de prévention auprès d’un gynécologue sont gratuites.
Modalités / Niveaux / Montants de remboursement
Consultation auprès d’un spécialiste dans le cadre du parcours de soins
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Médecin Secteur 1 |
Médecin Secteur 2 |
Médecin Secteur 2 |
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Consultation normale d’un spécialiste |
Base SS : 30 € Prise en charge 90 % Remboursement : 27 € |
Base SS : 23 € Prise en charge 90 % Remboursement : 20,70 € |
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Consultation normale d’un spécialiste |
Base SS : 50 € Prise en charge 90 % Remboursement : 45 € |
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Consultation complexe |
Base SS : de 46 € à 62,70 € Prise en charge 90 % Remboursement : de 41,40 € à 56,43 € |
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Consultation |
Base SS : de 60 € à 76,70 € Prise en charge 90 % Remboursement : de 54 € à 69,03 € |
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Accès direct |
Base SS : 30 € Prise en charge 90 % Remboursement : 27 € |
Base SS : 23 € Prise en charge 90 % Remboursement : 20,70 € |
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Accès direct |
Base SS : 28 € Prise en charge 90 % Remboursement : 25,20 € |
(non applicable) |
Base SS : 23 € Prise en charge 90 % Remboursement : 20,70 € |
Consultation en accès direct spécifique sans avoir déclaré de médecin traitant
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Médecin Secteur 1 |
Médecin Secteur 2 |
Médecin Secteur 2 |
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Consultation d’un gynécologue ou |
Base SS : 25 € Prise en charge 90 % Remboursement : 22,50 € |
Base SS : 23 € Prise en charge 90 % Remboursement : 20,70 € |
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Rédigé par Cyrille Chartier-Kastler
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