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Remboursement Médecin généraliste Moins de 16 ans dans le régime Alsace-Moselle

Achevé de rédiger le 05/06/2020

Assuré social de moins de 16 ans hors CMU en Alsace-Moselle

Consultation médecin généraliste

Version au 5 juin 2020

 

Eléments à prendre en compte pour le calcul du remboursement

Profil de votre médecin

  • Profil du médecin (disponible sur le site ameli.fr)
    • Secteur 1 - Conventionné
    • Secteur 2 - Conventionné - OPTAM
    • Secteur 2 - Conventionné - Non-OPTAM
    • Secteur 3 - Non-conventionné

Caractéristiques de la consultation

  • Consultation chez le médecin traitant (ou non)
  • Niveau de complexité de la consultation, le cas échéant
  • Consultation au cabinet, au domicile du patient
  • Consultation de jour en semaine, ou non
  • Téléconsultation

Profil du patient

  • Patient en situation d’affection de longue durée (ALD) (ou non)
  • Patiente en situation de grossesse (ou non)

Réglementation

  • Franchise

 

Principes de référence

  • Le taux de remboursement de la Sécurité Sociale pour le régime Alsace-Moselle est de 90 % pour les consultations des assurés sociaux de moins de 16 ans. Ce taux de remboursement est le même :
    • qu’il y ait déclaration d’un médecin traitant ou non,
    • qu’il y ait respect du parcours de soins coordonnés ou non.
  • Les bases de remboursement pour une consultation non-complexe dépendent :
    • de l’âge de l’assuré social : moins de 6 ans, entre 6 ans et 16 ans,
    • du profil du médecin : Secteur 1, Secteur 2 OPTAM, Secteur 2 Non-OPTAM, Secteur 3.
  • La base de remboursement pour une consultation non-complexe d’un patient de moins de 6 ans est :
    • de 30 € pour un médecin conventionné Secteur 1,
    • de 30 € pour un médecin conventionné Secteur 2 OPTAM,
    • de 28 € pour un médecin conventionné Secteur 2 Non-OPTAM.
  • La base de remboursement pour une consultation non-complexe d’un patient de 6 à 16 ans est :
    • de 25 € pour un médecin conventionné Secteur 1,
    • de 25 € pour un médecin conventionné Secteur 2 OPTAM,
    • de 23 € pour un médecin conventionné Secteur 2 Non-OPTAM.
  • Pour les moins de 16 ans, il n’y a pas de franchise de 1 € déduite du remboursement de la Sécurité Sociale.
  • Les consultations réalisées par un patient en ALD pour des soins ayant trait à sa pathologie sont remboursées à 100 %.
  • Les consultations de contraception et de prévention auprès de médecins généralistes sont gratuites.
  • Les examens médicaux obligatoires dans le cadre du suivi de la grossesse (ce qui peut arriver pour des adolescentes) sont pris en charge à 100 %, les frais médicaux sont remboursés aux tarifs habituels.
  • Les dépassements d’honoraires en cas de consultation hors des horaires habituels d’ouverture du cabinet ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie.

                                                                                                                                                                                         

Cas standard : Consultation non-complexe

Médecin Secteur 1 - Conventionné

  • Assuré social de moins de 6 ans
    • Remboursement par la SS de : 90 % x 30,00 € = 27,00 €
  • Assuré social de 6 ans à 16 ans
    • Remboursement par la SS de : 90 % x 25,00 € = 22,50 €

Médecin Secteur 2 - Conventionné - OPTAM

  • Assuré social de moins de 6 ans
    • Remboursement par la SS de : 90 % x 30,00 € = 27,00 €
  • Assuré social de 6 ans à 16 ans
    • Remboursement par la SS de : 90 % x 25,00 € = 22,50 €

Médecin Secteur 2 - Conventionné - Non-OPTAM

  • Assuré social de moins de 6 ans
    • Remboursement par la SS de : 90 % x 28,00 € = 25,20 €
  • Assuré social de 6 ans à 16 ans
    • Remboursement par la SS de : 90 % x 23,00 € = 20,70 €

 

Cas particuliers

Consultation enfant obligatoire donnant lieu à certificat

  • Une consultation enfant obligatoire donnant lieu à un certificat auprès d’un médecin généraliste (Secteur 1 et Secteur 2) est prise en charge à hauteur de 100 % par la Sécurité Sociale.
  • Dans ce cas, la base de remboursement pour un généraliste Secteur 1 ou un généraliste Secteur 2 est de 46,00 €
    • Remboursement par la SS de : 100 % x 46,00 € = 46,00 €

 

Consultation complexe ou très complexe

  • Compte-tenu du travail plus important à réaliser par le médecin, la base de remboursement pour ce type de consultation monte :
    • entre 46,00 € à 62,70 € pour les consultations complexes,
    • entre 60,00 € à 76,70 € pour les consultations très complexes.
  • Remboursement par la Sécurité Sociale d’une consultation complexe :
    • de 90 % x 46,00 € = 41,40 €
    • à 90 % x 62,70 € = 56,43 €
  • Remboursement par la Sécurité Sociale d’une consultation très complexe :
    • de 90 % x 60,00 € = 54,00 €
    • à 90 % x 76,70 € = 69,03 €

 

Rédigé par Cyrille Chartier-Kastler

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