Remboursement Lunettes et lentilles Moins de 18 ans Alsace-Moselle

Assuré social de moins de 18 ans hors CMU en Alsace-Moselle

Lunettes et lentilles

Version au 3 août 2020

Eléments à prendre en compte pour le calcul du remboursement

Profil de votre praticien

• Ophtalmologiste

Caractéristiques de l’appareillage et du trouble

• Existence ou non d’une ordonnance médicale précisant le niveau de correction et la nécessité ou non d’une monture
• Type d’indication médicale à corriger

Profil du patient

• Patient en situation d’affection de longue durée (ALD) (ou non)

Réglementation

• Absence de franchise

Principes de référence

Règles génériques pour les lunettes

• Les indications médicales prises en charge sont :
  • l’astigmatisme,
  • l’hypermétropie,
  • la myopie,
  • la presbytie,
  • l’amblyopie.
• Le taux de remboursement de la sécurité sociale pour le régime Alsace-Moselle est de 90 % de la base de remboursement.
• La base de remboursement dépend du type d’équipement prescrit et du parcours de soins retenu par l’assuré :
  • Choix d’un équipement relevant du 100 % Santé (Classe A)
  • Choix d’un équipement hors 100 % Santé (Classe B).
• Sauf exceptions, le renouvellement des équipements ne peut s’effectuer qu’une fois tous les deux ans pour les plus de 16 ans, une fois tous les ans pour les enfants de 6 à 16 ans et une fois tous les 6 mois pour les moins de 6 ans.

Règles génériques pour les lentilles

• Les indications médicales prises en charge sont :
  • l’astigmatisme irrégulier,
  • la myopie égale ou supérieure à 8 dioptries,
  • le strabisme accommodatif,
  • l’aphakie,
  • l’anisométropie à 3 dioptries non corrigeables par des lunettes,
  • le kératocône.
• Le taux de remboursement de la sécurité sociale pour le régime Alsace-Moselle est de 90 % de la base de remboursement.
• La base de remboursement par œil appareillé est de 39,48 €

Parcours 100 % Santé

• Le panier 100 % Santé ne signifie pas 100 % de prise en charge par la Sécurité Sociale. Vous ne serez remboursés à 100 % que si vous avez une mutuelle responsable.
• Depuis 2020, la monture du panier 100 % Santé coûte au maximum 30 € pour les plus de 6 ans et 50 € pour les moins de 6 ans. L’opticien a l’obligation de vous la proposer pour établir un devis. Il doit exister un choix de 35 montures avec au moins 17 modèles différents pour les plus de 6 ans et un choix de 20 montures avec au moins 10 modèles différents pour les moins de 6 ans.
• L’opticien a l’obligation de vous proposer des verres dont le prix rentre dans le plafond du 100 % Santé (classe A). Les spécifications techniques sont bien évidemment identiques à celles des verres hors 100 % Santé (classe B). Ce sont principalement des critères sortant du strict champ de la correction visuelle qui différencient les verres 100 % Santé (classe A) et les verres hors 100 % Santé (classe B), par exemple :
  • le caractère anti-reflet (ou non) des verres,
  • le caractère anti-buée (ou non) des verres,
  • l’épaisseur des verres…

Parcours hors 100 % Santé

• Le plafond de prise en charge d’une monture par une complémentaire santé responsable est limité :
  • à 100 € depuis 2020,
  • en sachant qu’il était déjà plafonné à 150 € depuis 2019.
• Le plafond de prise en charge d’une paire de lunettes par une complémentaire santé responsable est limité :
  • à 400 € depuis 2019 pour une correction simple,
  • à 750 € depuis 2019 pour une correction complexe.

Cas standards

Lunettes et verres avec une correction simple à partir de 2020

• Parcours 100 % Santé :
  • Prix de vente maximum de lunettes de la gamme 100 % Santé : 95 € dont 30 € maximum pour la monture pour un enfant de plus 6 ans et 50 € maximum pour un enfant de moins de 6 ans.
  • Base de remboursement : 28,50 €
  • Taux de remboursement : 90 %
  • Remboursement SS : 28,50 € x 0,90 = 25,65 €
  • Reste à charge maximum : 95 € - 25,65 € = 69,35 €
  • Le reste à charge est obligatoirement remboursé par votre mutuelle responsable (si vous en en avez une). Sinon, il est à votre charge.

• Parcours hors 100 % Santé :
  • Tarifs non plafonnés.
  • Plafond de prise en charge dans le cadre le cadre des contrats responsables : 400 € dont 100 € maximum pour la monture (contre 150 € en 2019)
  • Base de remboursement : 0,15 € (contre 54,57 € en 2019)
  • Taux de remboursement : 90 %
  • Remboursement SS : 0,15 € x 0,90 = 0,13 €
  • Le reste à charge peut ou non être pris en charge par votre mutuelle en fonction de la formule choisie.

Lunettes et verres avec une correction complexe à partir de 2020

• Parcours 100 % Santé :
  • Prix de vente maximum de lunettes de la gamme 100 % Santé : 240 € dont 30 € maximum pour la monture pour un enfant de plus 6 ans et 50 € maximum pour un enfant de moins de 6 ans.
  • Base de remboursement : 87 €
  • Taux de remboursement : 90 %
  • Remboursement SS : 87 € x 0,90 = 78,30 €
  • Reste à charge maximum : 240 € - 78,30 € = 161,7 €
  • Le reste à charge est obligatoirement remboursé par votre mutuelle responsable (si vous en en avez une). Sinon, il est à votre charge.

• Parcours hors 100 % Santé :
  • Tarifs non plafonnés.
  • Plafond de prise en charge dans le cadre le cadre des contrats responsables : 750 € dont 100 € maximum pour la monture (contre 150 € en 2019)
  • Base de remboursement : 0,15 € (contre 117,69 € en 2019)
  • Taux de remboursement : 90 %
  • Remboursement SS : 0,15 € x 0,90 = 0,13 €
  • Le reste à charge peut ou non être pris en charge par votre mutuelle en fonction de la formule choisie.

Cas particuliers

Cas ne nécessitant pas de délai d’attente pour le renouvellement des équipements

• Conditions médicales particulières : Glaucome, hypertension intraoculaire, DMLA, cataracte évolutive, amblyopie, etc
• Association à une autre pathologie : diabète, Sida
• Concomitance avec traitement médicamenteux au long cours (par exemple des corticoïdes)

Bris ou perte d’un équipement

• Si vous perdez ou brisez votre équipement, vous ne bénéficierez pas d’une anticipation du remboursement par la sécurité sociale. Il faudra attendre la fin du délai d’attente avant de prétendre à un nouveau remboursement de l’équipement.