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Contrat responsable
Achevé de rédiger le 14/04/2020
Définition : Contrat responsable dans le domaine de l’assurance maladie
La très grande majorité des complémentaires santé sont « responsables et solidaires ».
La loi qualifie une complémentaire santé de « solidaire » lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l'état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale.
La loi qualifie une complémentaire santé de « responsable » lorsqu'elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l'assuré social désigne auprès de sa caisse d’assurance maladie).
Les complémentaires santé « responsables » remboursent au minimum :
- 30 % du tarif des consultations du médecin traitant (ou du médecin vers lequel il vous a orienté) dans le cadre du parcours de soins coordonnés,
- 30 % du tarif des médicaments remboursables à 65% par l‘assurance maladie obligatoire (vignettes blanches),
- 35 % du tarif des examens de biologie médicale prescrits par le médecin traitant (ou le médecin vers lequel il vous a orienté),
- le ticket modérateur d’au moins deux prestations de prévention fixées par la réglementation.
En revanche, elles ne remboursent pas :
- les dépassements et majorations liés au non-respect du parcours de soins ;
- la participation forfaitaire de 1 € applicable aux consultations et certains examens médicaux ;
- les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 0,50 € par boite de médicament).
Source : Unocam
Rédigé par Cyrille Chartier-Kastler
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