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Analyse 2023 des Conditions Générales d'Agipi Santé TNS

Achevé de rédiger le 05/07/2023

Agipi Santé TNS

Analyse Good Value for Money des Conditions Générales

Version au 3 juillet 2023

 

Eléments de référence

  • Assureur
    • Axa France Vie et Axa Assurances Vie Mutuelle
  • Nature du contrat
    • Associatif
  • Association souscriptrice
    • Agipi
  • Version des conditions générales analysées
    • Avril 2023
  • Statut du contrat
    • Ouvert aux souscriptions nouvelles

 

Architecture du contrat

  • 4 formules graduelles, responsables et solidaires
    • Essentielle (100 % pour un médecin DTAM)
    • Confort (185 % pour un médecin DTAM)
    • Sérénité (250 % pour un médecin DTAM)
    • Privilège (300 % pour un médecin DTAM)
  • Existence pour chacune de ces formules de base d’une option « Eco », abaissant un certain nombre de garanties de base en contrepartie d’une baisse de la cotisation de :
    • - 20 %  sur la formule Essentielle
    • - 11 % sur les formules Confort, Sérénité et Privilège.

Exemples de postes concernés par l’option Eco :

    • Diminution du taux de remboursement d’une consultation de praticien hospitalier,
    • Diminution du niveau de remboursement de la chambre particulière en hospitalisation,
    • Absence de remboursement complémentaire sur les médicaments à SMR faible ou modéré (remboursés à 15 % et à 30 % par le Régime Obligatoire),
    • Diminution des montant remboursés pour une paire de lunettes, une prothèse dentaire, un appareil auditif,
    • Diminution de la prise en charge des consultations de médecines douces,
    • Diminution de la prime de Naissance ou d’Adoption.

 

Niveaux minima et maxima de couverture par poste de soins des formules responsables
(hors formules Eco)

Hospitalisation

Actes, soins, honoraires

  • Praticiens hospitaliers signataires DTAM : de 100 % minimum à 400 % maximum
  • Praticiens hospitaliers non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

 

Frais de séjour

  • En établissement conventionné hors Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) : remboursement intégral (tous niveaux)
  • En établissement non-conventionné hors Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) : de 100 % minimum à 300 % maximum
  • Frais de séjour en cas d’hospitalisation de Soins de Suite et de Réadaptation : 100 % (tous niveaux)

 

Forfait journalier hospitalier

  • Frais réels

 

Chambre particulière

  • Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO) :
    • de 0 € / jour minimum à 100 € / jour maximum,
    • sans limite de durée,
  • Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) :
    • de 0 € / jour minimum à 50 € / jour maximum,
    • dans la limite de 20 jours par an,
  • Psychiatrie : non pris en charge
  • Maison d’enfants à caractère sanitaire : non pris en charge
  • Lit d’accompagnant :
    • de 0 € / jour minimum à 35 € / jour maximum, limitée à 15 jours par année civile,
    • pour une hospitalisation d’un enfant de moins de 12 ans (moins de 26 ans pour les enfants handicapés)
  • Ambulatoire :
    • de 0 € / jour minimum à 50 € / jour maximum,
    • sous réserve que l’hospitalisation nécessite un acte technique médical, de chirurgie ou d’anesthésie,
    • sans limite de durée,
  •  Confort à l’hôpital (TV, téléphone, internet …) : prise en charge en cas d’hospitalisation supérieure à 24 h :
    • de la location d’un téléviseur à hauteur de 80 € par fait générateur
    • des frais de téléphone à hauteur de 50 € par fait générateur
  • Assistance :
    • Organisation et prise en charge, en cas d’hospitalisation supérieure à 24 heures, de prestations diverses : aide-ménagère, garde-malade, garde des ascendants/descendants dépendants ou handicapés, garde des enfants, soutien scolaire, livraison de médicaments...

 

 

Hospitalisation à domicile

  • Les garanties prévues au contrat s’appliquent si les soins sont remboursés par le régime obligatoire.

 

Frais de soins et de séjour inopinés à l’étranger

  • Les garanties prévues au contrat s’appliquent si les soins pratiqués à l’étranger sont remboursés par le régime obligatoire français.

 

Soins Courants

Médecins généralistes - Honoraires médicaux

  • Médecins signataires DTAM : de 100 % minimum à 300 % maximum
  • Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

 

Médecins spécialistes - Honoraires médicaux

  • Médecins signataires DTAM : de 100 % minimum à 300 % maximum
  • Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

 

Actes techniques médicaux et de chirurgie

  • Médecins signataires DTAM : de 100 % minimum à 300 % maximum
  • Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

 

Actes d’imagerie (radiographies, scanographie, IRM, échographie, mammographie, scintigraphie, électrocardiographie)

  • Médecins signataires DTAM : de 100 % minimum à 300 % maximum
  • Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

 

Paramédicaux : orthophonistes, kinésithérapeutes, infirmiers, sage-femmes, pédicure-podologue

  • De 100 % minimum à 300 % maximum

 

Analyse et examens de laboratoire

  • De 100 % minimum à 300 % maximum

 

Médicaments

  • Remboursés à 65 % par le RO (SMR important) : 100 %
  • Remboursés à 30 % par le RO (SMR modéré) : 100 %
  • Remboursés à 15 % par le RO (SMR faible) : 100 %
  • Médicaments et contraceptifs prescrits et non remboursés par le RO : de 30 € minimum à 100 € maximum par an et par bénéficiaire

 

Matériel médical (hors Audition)

  • Prothèses orthopédiques et appareillages : de 100 % minimum à 300 % maximum
  • Prothèses capillaires et mammaires : de 100 % minimum à 300 % maximum
  • Semelles orthopédiques : de 100 % + 20 € minimum à 100 % +80 € maximum

 

Transport sanitaire

  • De 100 % minimum à 300 % maximum

 

Frais de soins inopinés à l’étranger

  • Les garanties prévues par le contrat s’appliquent si les soins pratiqués à l’étranger sont remboursés par le régime obligatoire français

 

Audition

Equipement 100 % Santé

  • Remboursement intégral conformément au cadre légal

 

Aide auditive

  • De 100 % BRSS à 100 % BRSS + 710 € maximum dans la limite du plafond légal de 1 700 € par appareil tous les 4 ans
  • Remboursement complémentaire de 0 € à 200 € à partir de la 3ème année du contrat (bonus fidélité).

 

Entretien, piles, accessoires, réparation

  • Remboursement plafonné à 100 % BRSS (tous niveaux)

 

Optique

Paire de lunettes 100 % Santé

  • Remboursement intégral conformément au cadre légal

 

Paire de lunettes hors 100 % Santé : 1 monture et 2 verres

 

Lentilles

  • Remboursées ou non par le RO : de 75 € minimum à 250 € maximum par bénéficiaire et par an

 

Traitements correctifs de la vision non remboursés par l’AMO

  • Chirurgie réfractive : de 0 € minimum à 500 € maximum par œil et par an
  • Remboursement complémentaire de 0 € à 200 € à partir de la 3ème année du contrat (bonus fidélité).

 

 

Dentaire

Soins, actes et consultations remboursés par le RO

  • De 100 % BRSS minimum à 300 % BRSS maximum

 

Soins et prothèses 100 % Santé

  • Remboursement intégral conformément au cadre légal

 

Orthodontie remboursée par le RO

  • De 100 % BRSS minimum à 100 % BRSS + 600 € maximum (par semestre)
  • Remboursement complémentaire de 0 € à 100 € à partir de la 3ème année du contrat (bonus fidélité).

 

Inlay / Onlay et Prothèses hors 100 % Santé remboursées par le RO

  • De 150 % BRSS à 400 % BRSS

 

Prothèses hors 100 % Santé remboursées par le RO

  • de 100 % BRSS minimum à 100 % BRSS + 500 €

 

Actes non remboursés par le RO

 

Plafonds annuels de remboursement

  • Existence de plafonds annuels de remboursement s’appliquant pour les implants, les prothèses et la parodontologie non remboursée, par bénéficiaire :
  • la 1ère année de 400 € minimum à 1 250 € maximum
  • la 2ème année de 800 € à 2 500 € maximum
  • la 3ème année et les suivantes de 1 000 € minimum à 4 000 € maximum.

 

Bien-être et Prévention

Forfait naissance ou adoption

  • De 0 € minimum à 400 € maximum
  • Doublé en cas de naissance gémellaire.

 

Actes de spécialités

  • Psychologue dans le cadre du dispositif légal « MonPsy » : 100 % (tous niveaux)

 

Médecines douces

  • Ostéopathie, chiropraxie, acupuncture, podologie, diététique, psychologie, psychothérapie, sophrologie, naturopathie, psychomotricité, ergothérapie :
  • de 0 € à 240 € par bénéficiaire et par an avec un plafond de 60 € maximum par acte
  • Remboursement complémentaire de 100 € maximum  partir de la 3ème annnée toujours dans la limite de 60 € par séance.

 

Cure thermale acceptée par le RO

  • De 100 % BRSS minimum à 400 € maximum par bénéficiaire et par an

 

Sevrage tabagique

  • Plafond unique dans la vie de l’adhésion par bénéficiaire :
  • Consultations : de 0 € minimum à 200 % BRSS

Substituts nicotiniques prescrits : 90 % des frais réels, de 100 € minimum à 300 € maximum.
 

Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures

  • De 100 % BRSS à 300 % BRSS, sous réserve
  • que l’acte soit effectué sur les 1ères et 2èmes molaires permanentes
  • qu’il n’intervienne qu’une fois par dent
  • qu’il soit réalisé en cas de risque carieux et avant le 14ème anniversaire.

 

Rédigé par Cyrille Chartier-Kastler

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