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Analyse 2023 des Conditions Générales d'Agipi Santé TNS
Achevé de rédiger le 05/07/2023
Agipi Santé TNS
Analyse Good Value for Money des Conditions Générales
Version au 3 juillet 2023
Eléments de référence
- Assureur
- Axa France Vie et Axa Assurances Vie Mutuelle
- Nature du contrat
- Associatif
- Association souscriptrice
- Agipi
- Version des conditions générales analysées
- Avril 2023
- Statut du contrat
- Ouvert aux souscriptions nouvelles
Architecture du contrat
- 4 formules graduelles, responsables et solidaires
- Essentielle (100 % pour un médecin DTAM)
- Confort (185 % pour un médecin DTAM)
- Sérénité (250 % pour un médecin DTAM)
- Privilège (300 % pour un médecin DTAM)
- Existence pour chacune de ces formules de base d’une option « Eco », abaissant un certain nombre de garanties de base en contrepartie d’une baisse de la cotisation de :
- - 20 % sur la formule Essentielle
- - 11 % sur les formules Confort, Sérénité et Privilège.
Exemples de postes concernés par l’option Eco :
-
- Diminution du taux de remboursement d’une consultation de praticien hospitalier,
- Diminution du niveau de remboursement de la chambre particulière en hospitalisation,
- Absence de remboursement complémentaire sur les médicaments à SMR faible ou modéré (remboursés à 15 % et à 30 % par le Régime Obligatoire),
- Diminution des montant remboursés pour une paire de lunettes, une prothèse dentaire, un appareil auditif,
- Diminution de la prise en charge des consultations de médecines douces,
- Diminution de la prime de Naissance ou d’Adoption.
Niveaux minima et maxima de couverture par poste de soins des formules responsables
(hors formules Eco)
Hospitalisation
Actes, soins, honoraires
- Praticiens hospitaliers signataires DTAM : de 100 % minimum à 400 % maximum
- Praticiens hospitaliers non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)
Frais de séjour
- En établissement conventionné hors Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) : remboursement intégral (tous niveaux)
- En établissement non-conventionné hors Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) : de 100 % minimum à 300 % maximum
- Frais de séjour en cas d’hospitalisation de Soins de Suite et de Réadaptation : 100 % (tous niveaux)
Forfait journalier hospitalier
- Frais réels
Chambre particulière
- Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO) :
- de 0 € / jour minimum à 100 € / jour maximum,
- sans limite de durée,
- Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) :
- de 0 € / jour minimum à 50 € / jour maximum,
- dans la limite de 20 jours par an,
- Psychiatrie : non pris en charge
- Maison d’enfants à caractère sanitaire : non pris en charge
- Lit d’accompagnant :
- de 0 € / jour minimum à 35 € / jour maximum, limitée à 15 jours par année civile,
- pour une hospitalisation d’un enfant de moins de 12 ans (moins de 26 ans pour les enfants handicapés)
- Ambulatoire :
- de 0 € / jour minimum à 50 € / jour maximum,
- sous réserve que l’hospitalisation nécessite un acte technique médical, de chirurgie ou d’anesthésie,
- sans limite de durée,
- Confort à l’hôpital (TV, téléphone, internet …) : prise en charge en cas d’hospitalisation supérieure à 24 h :
- de la location d’un téléviseur à hauteur de 80 € par fait générateur
- des frais de téléphone à hauteur de 50 € par fait générateur
- Assistance :
- Organisation et prise en charge, en cas d’hospitalisation supérieure à 24 heures, de prestations diverses : aide-ménagère, garde-malade, garde des ascendants/descendants dépendants ou handicapés, garde des enfants, soutien scolaire, livraison de médicaments...
Hospitalisation à domicile
- Les garanties prévues au contrat s’appliquent si les soins sont remboursés par le régime obligatoire.
Frais de soins et de séjour inopinés à l’étranger
- Les garanties prévues au contrat s’appliquent si les soins pratiqués à l’étranger sont remboursés par le régime obligatoire français.
Soins Courants
Médecins généralistes - Honoraires médicaux
- Médecins signataires DTAM : de 100 % minimum à 300 % maximum
- Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)
Médecins spécialistes - Honoraires médicaux
- Médecins signataires DTAM : de 100 % minimum à 300 % maximum
- Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)
Actes techniques médicaux et de chirurgie
- Médecins signataires DTAM : de 100 % minimum à 300 % maximum
- Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)
Actes d’imagerie (radiographies, scanographie, IRM, échographie, mammographie, scintigraphie, électrocardiographie)
- Médecins signataires DTAM : de 100 % minimum à 300 % maximum
- Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)
Paramédicaux : orthophonistes, kinésithérapeutes, infirmiers, sage-femmes, pédicure-podologue
- De 100 % minimum à 300 % maximum
Analyse et examens de laboratoire
- De 100 % minimum à 300 % maximum
Médicaments
- Remboursés à 65 % par le RO (SMR important) : 100 %
- Remboursés à 30 % par le RO (SMR modéré) : 100 %
- Remboursés à 15 % par le RO (SMR faible) : 100 %
- Médicaments et contraceptifs prescrits et non remboursés par le RO : de 30 € minimum à 100 € maximum par an et par bénéficiaire
Matériel médical (hors Audition)
- Prothèses orthopédiques et appareillages : de 100 % minimum à 300 % maximum
- Prothèses capillaires et mammaires : de 100 % minimum à 300 % maximum
- Semelles orthopédiques : de 100 % + 20 € minimum à 100 % +80 € maximum
Transport sanitaire
- De 100 % minimum à 300 % maximum
Frais de soins inopinés à l’étranger
- Les garanties prévues par le contrat s’appliquent si les soins pratiqués à l’étranger sont remboursés par le régime obligatoire français
Audition
Equipement 100 % Santé
- Remboursement intégral conformément au cadre légal
Aide auditive
- De 100 % BRSS à 100 % BRSS + 710 € maximum dans la limite du plafond légal de 1 700 € par appareil tous les 4 ans
- Remboursement complémentaire de 0 € à 200 € à partir de la 3ème année du contrat (bonus fidélité).
Entretien, piles, accessoires, réparation
- Remboursement plafonné à 100 % BRSS (tous niveaux)
Optique
Paire de lunettes 100 % Santé
- Remboursement intégral conformément au cadre légal
Paire de lunettes hors 100 % Santé : 1 monture et 2 verres
- Verres simples : de 50 € minimum à 350 € maximum
- Verres complexes et très complexes : de 200 € minimum à 530 € maximum
- Remboursement complémentaire € après 2 années civiles entières sans remboursement (bonus responsable) de 0 € à 70 pour les verres simples, et de 0 € à 120 € pour les verres complexes et très complexes.
Lentilles
- Remboursées ou non par le RO : de 75 € minimum à 250 € maximum par bénéficiaire et par an
Traitements correctifs de la vision non remboursés par l’AMO
- Chirurgie réfractive : de 0 € minimum à 500 € maximum par œil et par an
- Remboursement complémentaire de 0 € à 200 € à partir de la 3ème année du contrat (bonus fidélité).
Dentaire
Soins, actes et consultations remboursés par le RO
- De 100 % BRSS minimum à 300 % BRSS maximum
Soins et prothèses 100 % Santé
- Remboursement intégral conformément au cadre légal
Orthodontie remboursée par le RO
- De 100 % BRSS minimum à 100 % BRSS + 600 € maximum (par semestre)
- Remboursement complémentaire de 0 € à 100 € à partir de la 3ème année du contrat (bonus fidélité).
Inlay / Onlay et Prothèses hors 100 % Santé remboursées par le RO
- De 150 % BRSS à 400 % BRSS
Prothèses hors 100 % Santé remboursées par le RO
- de 100 % BRSS minimum à 100 % BRSS + 500 €
Actes non remboursés par le RO
- Implants dentaires et parodontologie : de 0 € minimum à 750 € maximum par an et par bénéficiaire
- Prothèse dentaire non remboursée : de 0 € minimum à 500 € maximum par prothèse
- Orthodontie non remboursée : de 0 € minimum à 400 € maximum par an et par bénéficiaire, avec un remboursement complémentaire de 200 € maximum à partir de la 3ème année du contrat.
Plafonds annuels de remboursement
- Existence de plafonds annuels de remboursement s’appliquant pour les implants, les prothèses et la parodontologie non remboursée, par bénéficiaire :
- la 1ère année de 400 € minimum à 1 250 € maximum
- la 2ème année de 800 € à 2 500 € maximum
- la 3ème année et les suivantes de 1 000 € minimum à 4 000 € maximum.
Bien-être et Prévention
Forfait naissance ou adoption
- De 0 € minimum à 400 € maximum
- Doublé en cas de naissance gémellaire.
Actes de spécialités
- Psychologue dans le cadre du dispositif légal « MonPsy » : 100 % (tous niveaux)
Médecines douces
- Ostéopathie, chiropraxie, acupuncture, podologie, diététique, psychologie, psychothérapie, sophrologie, naturopathie, psychomotricité, ergothérapie :
- de 0 € à 240 € par bénéficiaire et par an avec un plafond de 60 € maximum par acte
- Remboursement complémentaire de 100 € maximum partir de la 3ème annnée toujours dans la limite de 60 € par séance.
Cure thermale acceptée par le RO
- De 100 % BRSS minimum à 400 € maximum par bénéficiaire et par an
Sevrage tabagique
- Plafond unique dans la vie de l’adhésion par bénéficiaire :
- Consultations : de 0 € minimum à 200 % BRSS
Substituts nicotiniques prescrits : 90 % des frais réels, de 100 € minimum à 300 € maximum.
Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures
- De 100 % BRSS à 300 % BRSS, sous réserve
- que l’acte soit effectué sur les 1ères et 2èmes molaires permanentes
- qu’il n’intervienne qu’une fois par dent
- qu’il soit réalisé en cas de risque carieux et avant le 14ème anniversaire.
Rédigé par Cyrille Chartier-Kastler
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