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AMPLI-SANTE - Analyse 2022 des Conditions Générales

Achevé de rédiger le 02/03/2022

AMPLI-SANTE

Analyse Good Value for Money des Conditions Générales

Version au 2 mars 2022

 

Eléments de référence

  • Assureur :
    • AMPLI Mutuelle
  • Nature du contrat :
    • Associatif
  • Association souscriptrice :
    • Association des Adhérents d’AMPLI (A.A.A.)
  • Version des conditions générales analysées :
    • Octobre 2021
  • Statut du contrat :
    • Ouvert aux souscriptions nouvelles

 

Architecture du contrat

  • Contrat structuré autour de 4 formules graduelles, responsables et solidaires :
    • Primo (120 % pour un médecin DTAM)
    • Essentielle (150 % pour un médecin DTAM)
    • Confort (250 % pour un médecin DTAM)
    • Renforcée (300 % pour un médecin DTAM)
  • Absence de module optionnel susceptible d’être souscrit en sus

 

Niveaux minima et maxima de couverture par poste de soins

Hospitalisation

Actes, soins, honoraires

  • Médecins signataires DTAM : de 120 % minimum à 450 % maximum
  • Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum

 

Frais de séjour

  • En établissement conventionné : frais réels
  • En établissement non-conventionné : de 100 % minimum à 200 % maximum

 

Forfait journalier hospitalier

  • Frais réels

 

Chambre particulière

  • Médecine Chirurgie Obstétrique :
    • de 30 € / jour minimum à 60 € / jour maximum,
    • dans la limite de 180 jours par an
  • Sois de suite et de réadaptation :
    • de 30 € / jour minimum à 60 € / jour maximum,
    • dans la limite de 180 jours par an
  • Psychiatrie :
    • de 30 € / jour minimum à 60 € / jour maximum,
    • dans la limite de 180 jours par an
  • Maison d’enfants à caractère sanitaire :
    • de 30 € / jour minimum à 60 € / jour maximum,
    • dans la limite de 180 jours par an
  • Ambulatoire :
    • de 30 € / jour minimum à 60 € / jour maximum,
    • dans la limite de 180 jours par an
  • Frais d’accompagnement :
    • de 0 € / jour minimum à 35 € / jour maximum,
    • dans la limite de 60 jours par an,
    • pour une hospitalisation d’un enfant de moins de 12 ans
  • Confort à l’hôpital (TV, téléphone, internet …) : (non disponible)

 

Hospitalisation à domicile

  • (non disponible)

 

Frais de soins et de séjour inopinés à l’étranger

  • Remboursement des frais de santé à l’étranger jusqu’à 80 000 €

 

 

Soins Courants

Médecins généralistes - Honoraires médicaux

  • Médecins signataires DTAM : de 120 % minimum à 300 % maximum
  • Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum

 

Médecins spécialistes - Honoraires médicaux

  • Médecins signataires DTAM : de 120 % minimum à 300 % maximum
  • Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum

 

Actes techniques médicaux et de chirurgie

  • Médecins signataires DTAM : de 120 % minimum à 250 % maximum
  • Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum

 

Actes d’imagerie (radiographies, scanographie, IRM, échographie, mammographie, scintigraphie, électrocardiographie)

  • Médecins signataires DTAM : de 120 % minimum à 220 % maximum
  • Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum

 

Paramédicaux : orthophonistes, kinésithérapeutes, infirmiers, sage-femmes, pédicure-podologue

  • De 100 % minimum à 200 % maximum

 

Analyse et examens de laboratoire

  • De 100 % minimum à 200 % maximum

 

Médicaments

  • Remboursés à 65 % par le RO (SMR important) : 100 %
  • Remboursés à 30 % par le RO (SMR modéré) : 100 %
  • Remboursés à 15 % par le RO (SMR faible) : de 15 % minimum à 100 % maximum
  • Médicaments prescrits et non remboursés par le RO : non remboursés, à l’exception :
  • des contraceptifs, vaccins, sevrage tabagique, de 40 € / an minimum à 100 € maximum
  • du vaccin antigrippe, de 0 % minimum à 100 % maximum

 

Matériel médical (hors Audition)

  • Prothèses orthopédiques et appareillages : de 100 % minimum à 200 % maximum
  • Achat d’un fauteuil roulant : non disponible
  • Prothèses capillaires et mammaires : non disponible

 

Transport sanitaire

  • 100 % (tous niveaux)

 

Frais de soins inopinés à l’étranger

  • Remboursement des frais de santé à l’étranger jusqu’à 80 000 €

 

Audition

Equipement 100 % Santé

  • Remboursement intégral

 

Aide auditive

  • Jusqu’à 20 ans inclus : de 100 % minimum à 300 % maximum
  • Plus de 20 ans : de 100 % minimum à 300 % maximum

 

Entretien, piles, accessoires, réparation

  • (non disponible)

 

 

Optique

Paire de lunettes 100 % Santé

  • Remboursement intégral

 

Paire de lunettes : 1 monture et 2 verres

  • Verres simples : de 200 € minimum à 400 € maximum
  • Verres complexes : de 230 € minimum à 550 € maximum
  • Verres très complexes : de 300 € minimum à 750 € maximum

 

Lentilles

  • Remboursées par le RO : 100 % BRSS + de 50 € minimum à 150 € maximum
  • Non remboursées par le RO : de 0 € minimum à 150 € maximum

 

Traitements correctifs de la vision non remboursés par l’AMO

  • Chirurgie réfractive : de 0 € minimum à 400 € maximum par an et par œil

 

Suppléments et prestations

  • Prisme, système antiptoses, verres iséiconiques : prise en charge du ticket modérateur

 

 

Dentaire

Soins, actes et consultations remboursés par le RO

  • De 100 % minimum à 250 % maximum

 

Soins et prothèses 100 % Santé

  • Frais réels

 

Orthodontie remboursée par le RO

  • De 100 % minimum à 350 % maximum

 

Inlay / Onlay et Prothèses hors 100 % Santé remboursées par le RO

  • de minimum 150 % avec un plafond annuel de 750 € progressif :
  • 375 € la 1ère année (50 % du plafond)
  • 562 € la 2ème année (75 % du plafond)
  • 750 € à partir de la 3ème année
  • à maximum 450 % avec un plafond annuel de 2 000 € progressif :
  • 1 000 € la 1ère année (50 % du plafond)
  • 1 500 € la 2ème année (75 % du plafond)
  • 2 000 € à partir de la 3ème année

 

Actes non remboursés par le RO

  • de minimum 0 € à un plafond maximum de 700 € progressif :
  • 350 € la 1ère année (50 % du plafond)
  • 525 € la 2ème année (75 % du plafond)
  • 700 € à partir de la 3ème année

 

Rédigé par Cyrille Chartier-Kastler

Document(s) lié(s)

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