AMPLI-SANTE

Analyse Good Value for Money des Conditions Générales

Version au 2 mars 2022

Eléments de référence

• Assureur :
  • AMPLI Mutuelle
• Nature du contrat :
  • Associatif
• Association souscriptrice :
  • Association des Adhérents d’AMPLI (A.A.A.)
• Version des conditions générales analysées :
  • Octobre 2021
• Statut du contrat :
  • Ouvert aux souscriptions nouvelles

Architecture du contrat

• Contrat structuré autour de 4 formules graduelles, responsables et solidaires :
  • Primo (120 % pour un médecin DTAM)
  • Essentielle (150 % pour un médecin DTAM)
  • Confort (250 % pour un médecin DTAM)
  • Renforcée (300 % pour un médecin DTAM)
• Absence de module optionnel susceptible d’être souscrit en sus

Niveaux minima et maxima de couverture par poste de soins

Hospitalisation

Actes, soins, honoraires

• Médecins signataires DTAM : de 120 % minimum à 450 % maximum
• Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum

Frais de séjour

• En établissement conventionné : frais réels
• En établissement non-conventionné : de 100 % minimum à 200 % maximum

Forfait journalier hospitalier

• Frais réels

Chambre particulière

• Médecine Chirurgie Obstétrique :
  • de 30 € / jour minimum à 60 € / jour maximum,
  • dans la limite de 180 jours par an
• Sois de suite et de réadaptation :
  • de 30 € / jour minimum à 60 € / jour maximum,
  • dans la limite de 180 jours par an
• Psychiatrie :
  • de 30 € / jour minimum à 60 € / jour maximum,
  • dans la limite de 180 jours par an
• Maison d’enfants à caractère sanitaire :
  • de 30 € / jour minimum à 60 € / jour maximum,
  • dans la limite de 180 jours par an
• Ambulatoire :
  • de 30 € / jour minimum à 60 € / jour maximum,
  • dans la limite de 180 jours par an
• Frais d’accompagnement :
  • de 0 € / jour minimum à 35 € / jour maximum,
  • dans la limite de 60 jours par an,
  • pour une hospitalisation d’un enfant de moins de 12 ans
• Confort à l’hôpital (TV, téléphone, internet …) : (non disponible)

Hospitalisation à domicile

• (non disponible)

Frais de soins et de séjour inopinés à l’étranger

• Remboursement des frais de santé à l’étranger jusqu’à 80 000 €

Soins Courants

Médecins généralistes - Honoraires médicaux

• Médecins signataires DTAM : de 120 % minimum à 300 % maximum
• Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum

Médecins spécialistes - Honoraires médicaux

• Médecins signataires DTAM : de 120 % minimum à 300 % maximum
• Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum

Actes techniques médicaux et de chirurgie

• Médecins signataires DTAM : de 120 % minimum à 250 % maximum
• Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum

Actes d’imagerie (radiographies, scanographie, IRM, échographie, mammographie, scintigraphie, électrocardiographie)

• Médecins signataires DTAM : de 120 % minimum à 220 % maximum
• Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum

Paramédicaux : orthophonistes, kinésithérapeutes, infirmiers, sage-femmes, pédicure-podologue

• De 100 % minimum à 200 % maximum

Analyse et examens de laboratoire

• De 100 % minimum à 200 % maximum

Médicaments

• Remboursés à 65 % par le RO (SMR important) : 100 %
• Remboursés à 30 % par le RO (SMR modéré) : 100 %
• Remboursés à 15 % par le RO (SMR faible) : de 15 % minimum à 100 % maximum
• Médicaments prescrits et non remboursés par le RO : non remboursés, à l’exception :

• des contraceptifs, vaccins, sevrage tabagique, de 40 € / an minimum à 100 € maximum
• du vaccin antigrippe, de 0 % minimum à 100 % maximum

Matériel médical (hors Audition)

• Prothèses orthopédiques et appareillages : de 100 % minimum à 200 % maximum
• Achat d’un fauteuil roulant : non disponible
• Prothèses capillaires et mammaires : non disponible

Transport sanitaire

• 100 % (tous niveaux)

Frais de soins inopinés à l’étranger

• Remboursement des frais de santé à l’étranger jusqu’à 80 000 €

Audition

Equipement 100 % Santé

• Remboursement intégral

Aide auditive

• Jusqu’à 20 ans inclus : de 100 % minimum à 300 % maximum
• Plus de 20 ans : de 100 % minimum à 300 % maximum

Entretien, piles, accessoires, réparation

• (non disponible)

Optique

Paire de lunettes 100 % Santé

• Remboursement intégral

Paire de lunettes : 1 monture et 2 verres

• Verres simples : de 200 € minimum à 400 € maximum
• Verres complexes : de 230 € minimum à 550 € maximum
• Verres très complexes : de 300 € minimum à 750 € maximum

Lentilles

• Remboursées par le RO : 100 % BRSS + de 50 € minimum à 150 € maximum
• Non remboursées par le RO : de 0 € minimum à 150 € maximum

Traitements correctifs de la vision non remboursés par l’AMO

• Chirurgie réfractive : de 0 € minimum à 400 € maximum par an et par œil

Suppléments et prestations

• Prisme, système antiptoses, verres iséiconiques : prise en charge du ticket modérateur

Dentaire

Soins, actes et consultations remboursés par le RO

• De 100 % minimum à 250 % maximum

Soins et prothèses 100 % Santé

• Frais réels

Orthodontie remboursée par le RO

• De 100 % minimum à 350 % maximum

Inlay / Onlay et Prothèses hors 100 % Santé remboursées par le RO

• de minimum 150 % avec un plafond annuel de 750 € progressif :

• 375 € la 1ère année (50 % du plafond)
• 562 € la 2ème année (75 % du plafond)
• 750 € à partir de la 3^ème année

• à maximum 450 % avec un plafond annuel de 2 000 € progressif :

• 1 000 € la 1ère année (50 % du plafond)
• 1 500 € la 2ème année (75 % du plafond)
• 2 000 € à partir de la 3^ème année

Actes non remboursés par le RO

• de minimum 0 € à un plafond maximum de 700 € progressif :

• 350 € la 1ère année (50 % du plafond)
• 525 € la 2ème année (75 % du plafond)
• 700 € à partir de la 3ème année