AGIPI Santé Madelin - Analyse 2020 des Conditions Générales

AGIPI Santé Madelin

Analyse Good Value for Money des Conditions Générales

Version au 26 février 2020

Eléments de référence

• Assureurs :
  • AXA France Vie S.A. et AXA Assurances Vie Mutuelle
• Nature du contrat :
  • Associatif
• Association souscriptrice :
  • AGIPI
• Version des conditions générales analysées :
  • Septembre 2019
• Statut du contrat :
  • Ouvert aux souscriptions nouvelles
     

Environnement du contrat

• Positionnement par rapport au cadre des contrats responsables
  • Contrat 100 % responsable pour l’ensemble de ses formules
• Positionnement par rapport au 100 % Santé :
  • Intégration du 100 % Santé Version 2020
• Gestionnaire administratif du contrat :
  • ADIS, centre de gestion dédié pour AGIPI
    filiale d’AXA France située à Schiltigheim (Strasbourg)
• Gestionnaire des prestations :
  • GIEPS (Groupement d’Intérêt Economique de Prévoyance Sociale)
    GIE lié à AXA France et situé à Sophia Antipolis
• Assisteur :
  • IPA (Inter Partner Assistance)
    filiale d’AXA Assistance

Structuration du contrat

• Contrat non-modulaire avec :
  • 3 formules :
    • Entrée de gamme : TM+
    • Milieu de gamme : Confort
    • Haut de gamme : Privilège
  • 2 packs susceptibles d’être activés l’un et/ou l’autre sur chacune des trois formules :
    • Pack 1 : Garanties allégées hors optique-dentaire
    • Pack 2 : Garanties allées en optique-dentaire

Rattachement de personnes au contrat

• Conjoint :
  • Rattachement possible de la personne liée à l’assuré par mariage, non séparée de droit.
  • Extension de cette notion à la personne liée à l’assuré par un PACS ou vivant en concubinage avec ce dernier
• Enfant(s) :
  • Rattachement possible des enfants âgés de moins de 26 ans, fiscalement à charge, que ces enfants soient légitimes, naturels ou adoptés
  • Réduction tarifaire de - 10 % sur les cotisations des enfants de moins de 11 ans
  • Gratuité des cotisations pour les 3^ème et 4^ème enfants assurés (dans l’ordre des naissances) jusqu’au 1^er janvier de l’année de leur 26^ème anniversaire
     

Services associés au contrat

• Réseaux de soins :
  • itelis
• Téléconsultation médicale :
  • Consultation par téléphone d’un médecin AXA à tout moment, 24h/24, 7j/7, en France et partout dans le monde
• Aide à la navigation dans le système hospitalier :
  • Programme Hospiway proposant un palmarès des cliniques et des hôpitaux, l’évaluation des éventuels dépassements d’honoraires du chirurgien ainsi que des conseils pratiques
• Coach santé :
  • Programme My Easy Santé axé sur le bien-être et la prévention

Principaux postes de contenu en garantie de la formule d’entrée de gamme (TM+)

Soins courants

• Médecins généralistes et spécialistes
  • Praticiens DTAM : 100 %
  • Praticiens Non-DTAM : 100 %
• Actes de radiologie
  • Praticiens DTAM : 100 %
  • Praticiens Non-DTAM : 100 %
• Auxiliaires médicaux (Orthophoniste, Orthoptiste, Kinésithérapeute, Infirmière…)
  • 100 %
• Analyses et examens de laboratoire :
  • 100 %
• Médicaments :
  • Médicaments à SMR majeur ou important (65 % SS) : 100 %
  • Médicaments à SMR modéré (30 % SS) : 100 %
  • Médicaments à SMR faible (15 % SS) : 100 %
  • Médicaments non-remboursés par la SS : 30 € par année civile et par bénéficiaire de contraceptifs prescrits non pris en charge par le RO
• Matériel médical / Appareillage :
  • 100 %
• Transport :
  • 100 %

Hospitalisation

• Médecins généralistes et spécialistes en secteur hospitalier
  • Praticiens DTAM : 100 %
  • Praticiens Non-DTAM : 100 %
• Forfait journalier hospitalier
  • Frais réels
• Frais de séjour
  • Etablissement conventionné hors SSR : Frais réels
  • Etablissement non conventionné hors SSR : 100 %
  • Soins de suite et de réadaptation (SSR) : 100 %
• Chambre particulière
  • Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO) : 40 € par jour
  • Ambulatoire (MCO) : 30 € par jour
  • Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) : non pris en charge
  • Psychiatrie : non pris en charge
  • Maisons d’enfants à caractère sanitaire : non pris en charge
• Frais d’accompagnant
  • Lit accompagnant pour un enfant de moins de 12 ans ou un enfant handicapé de moins de 26 ans en cas d’hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité d’au moins 24 heures : 15 € par jour dans la limite de 15 jours par année civile

Dentaire

• Soins, actes consultations
  • 100 %
• Orthodontie remboursée par le régime obligatoire (RO)
  • 100 % du RO + 100 € par semestre et par bénéficiaire (en années 1 et 2 du contrat)
  • 100 % du RO + 130 € par semestre et par bénéficiaire (à partir de l’année 3 du contrat)
• Orthodontie non remboursée par le régime obligatoire (RO)
  • non pris en charge

• Soins et prothèses 100 % Santé
  • Frais réels dans la limite des prix définis par la réglementation
• Prothèses hors 100 % Santé
  • 100 % du RO + 100 €
• Implantologie :
  • 200 € par implant et par bénéficiaire (en années 1 et 2 du contrat)
  • 250 € par implant et par bénéficiaire (à partir de l’année 3 du contrat)
• Parodontologie non remboursée par le régime obligatoire (RO)
  • 100 €

• Plafond annuel de remboursement pour implants, prothèses des paniers maîtrisés et libres et parodontologie non remboursée :
  • 1ère année du contrat : 400 €
  • 2ème année du contrat : 800 €
  • 3ème année du contrat et suivantes : 1 000 €

Optique

• Equipement 100 % Santé
  • Frais réels dans la limite des prix définis par la réglementation
• Monture + 2 verres simples
  • 100 € avec un maximum de 100 € pour la monture
• Monture + 1 verre simple et 1 verre complexe ou très complexe
  • 125 € avec un maximum de 100 € pour la monture

• Monture + 2 verres complexes ou très complexes
  • 200 € avec un maximum de 100 € pour la monture
• Lentilles remboursées par le régime obligatoire (RO)
  • 75 €
• Lentilles non remboursées par le régime obligatoire (RO)
  • 75 €
• Chirurgie réfractive
  • 1ère année du contrat : 50 € par œil
  • 2ème année du contrat : 100 € par œil
  • 3ème année du contrat et suivantes : 150 € par œil

Audition

• Equipement 100 % Santé (classe 1)
  • Frais réels dans la limite des prix définis par la réglementation
• Equipement à tarif libre (classe 2)
  • 100 % du RO + 50 €
• Accessoires, Entretien, Piles, Réparation
  • néant

Prévention et Bien-Être

• Cures thermales prescrites remboursées par le régime obligatoire (RO)
  • Plafond de 100 € par année civile et par bénéficiaire de moins de 66 ans
• Sevrage tabagique
  • 90 % des frais réels des médicaments et produits à base de nicotine prescrits par un médecin, dans un but de sevrage tabagique, même non remboursés par la Sécurité Sociale
  • Plafond de remboursement de 100 € par an

• Médecine douce
  • 60 € par bénéficiaire et par an avec un maximum de 30 € par acte
• Vaccins prescrits non remboursés par le régime obligatoire (RO)
  • 1 vaccin par année et par bénéficiaire
  • Prise en charge des frais réels

Principaux postes de contenu en garantie de la formule milieu de gamme (Confort)

Soins courants

• Médecins généralistes et spécialistes
  • Praticiens DTAM : 185 %
  • Praticiens Non-DTAM : 165 %
• Actes de radiologie
  • Praticiens DTAM : 185 %
  • Praticiens Non-DTAM : 165 %
• Auxiliaires médicaux (Orthophoniste, Orthoptiste, Kinésithérapeute, Infirmière…)
  • 165 %
• Analyses et examens de laboratoire :
  • 165 %
• Médicaments :
  • Médicaments à SMR majeur ou important (65 % SS) : 100 %
  • Médicaments à SMR modéré (30 % SS) : 100 %
  • Médicaments à SMR faible (15 % SS) : 100 %
  • Médicaments non-remboursés par la SS : 60 € par année civile et par bénéficiaire de contraceptifs prescrits non pris en charge par le RO
• Matériel médical / Appareillage :
  • 165 %
• Transport :
  • 150 %

Hospitalisation

• Médecins généralistes et spécialistes en secteur hospitalier
  • Praticiens DTAM : 275 %
  • Praticiens Non-DTAM : 200 %
• Forfait journalier hospitalier
  • Frais réels
• Frais de séjour
  • Etablissement conventionné hors SSR : Frais réels
  • Etablissement non conventionné hors SSR : 165 %
  • Soins de suite et de réadaptation (SSR) : 100 %
• Chambre particulière
  • Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO) : 75 € par jour
  • Ambulatoire (MCO) : 40 € par jour
  • Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) : 40 € par jour dans la limite de 20 jours par année civile et par bénéficiaire
  • Psychiatrie : non pris en charge
  • Maisons d’enfants à caractère sanitaire : non pris en charge
• Frais d’accompagnant
  • Lit accompagnant pour un enfant de moins de 12 ans ou un enfant handicapé de moins de 26 ans en cas d’hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité d’au moins 24 heures : 25 € par jour dans la limite de 15 jours par année civile

Dentaire

• Soins, actes consultations
  • 165 %
• Orthodontie remboursée par le régime obligatoire (RO)
  • 100 % du RO + 275 € par semestre et par bénéficiaire (en années 1 et 2 du contrat)
  • 100 % du RO + 325 € par semestre et par bénéficiaire (à partir de l’année 3 du contrat)
• Orthodontie non remboursée par le régime obligatoire (RO)
  • 150 € par semestre et par bénéficiaire (en années 1 et 2 du contrat)
  • 200 € par semestre et par bénéficiaire (à partir de l’année 3 du contrat)

• Soins et prothèses 100 % Santé
  • Frais réels dans la limite des prix définis par la réglementation
• Prothèses hors 100 % Santé
  • 100 % du RO + 250 €
• Implantologie :
  • 400 € par implant et par bénéficiaire (en années 1 et 2 du contrat)
  • 500 € par implant et par bénéficiaire (à partir de l’année 3 du contrat)
• Parodontologie non remboursée par le régime obligatoire (RO)
  • 150 €

• Plafond annuel de remboursement pour implants, prothèses des paniers maîtrisés et libres et parodontologie non remboursée :
  • 1ère année du contrat : 800 €
  • 2ème année du contrat : 1 600 €
  • 3ème année du contrat et suivantes : 2 000 €

Optique

• Equipement 100 % Santé
  • Frais réels dans la limite des prix définis par la réglementation
• Monture + 2 verres simples
  • 250 € avec un maximum de 100 € pour la monture
• Monture + 1 verre simple et 1 verre complexe ou très complexe
  • 300 € avec un maximum de 100 € pour la monture

• Monture + 2 verres complexes ou très complexes
  • 375 € avec un maximum de 100 € pour la monture
• Lentilles remboursées par le régime obligatoire (RO)
  • 150 €
• Lentilles non remboursées par le régime obligatoire (RO)
  • 150 €
• Chirurgie réfractive
  • 1ère année du contrat : 100 € par œil
  • 2ème année du contrat : 200 € par œil
  • 3ème année du contrat et suivantes : 300 € par œil

Audition

• Equipement 100 % Santé (classe 1)
  • Frais réels dans la limite des prix définis par la réglementation
• Equipement à tarif libre (classe 2)
  • 100 % du RO + 150 €
• Accessoires, Entretien, Piles, Réparation
  • néant

Prévention et Bien-Être

• Cures thermales prescrites remboursées par le régime obligatoire (RO)
  • Plafond de 200 € par année civile et par bénéficiaire de moins de 66 ans
• Sevrage tabagique
  • 90 % des frais réels des médicaments et produits à base de nicotine prescrits par un médecin, dans un but de sevrage tabagique, même non remboursés par la Sécurité Sociale
  • Plafond de remboursement de 200 € par an

• Médecine douce
  • 120 € par bénéficiaire et par an avec un maximum de 40 € par acte
• Vaccins prescrits non remboursés par le régime obligatoire (RO)
  • 1 vaccin par année et par bénéficiaire
  • Prise en charge des frais réels

Principaux postes de contenu en garantie de la formule haut de gamme (Privilège)

Soins courants

• Médecins généralistes et spécialistes
  • Praticiens DTAM : 300 %
  • Praticiens Non-DTAM : 200 %
• Actes de radiologie
  • Praticiens DTAM : 300 %
  • Praticiens Non-DTAM : 200 %
• Auxiliaires médicaux (Orthophoniste, Orthoptiste, Kinésithérapeute, Infirmière…)
  • 300 %
• Analyses et examens de laboratoire :
  • 300 %
• Médicaments :
  • Médicaments à SMR majeur ou important (65 % SS) : 100 %
  • Médicaments à SMR modéré (30 % SS) : 100 %
  • Médicaments à SMR faible (15 % SS) : 100 %
  • Médicaments non-remboursés par la SS : 90 € par année civile et par bénéficiaire de contraceptifs prescrits non pris en charge par le RO
• Matériel médical / Appareillage :
  • 300 %
• Transport :
  • 300 %

Hospitalisation

• Médecins généralistes et spécialistes en secteur hospitalier
  • Praticiens DTAM : 400 %
  • Praticiens Non-DTAM : 200 %
• Forfait journalier hospitalier
  • Frais réels
• Frais de séjour
  • Etablissement conventionné hors SSR : Frais réels
  • Etablissement non conventionné hors SSR : 300 %
  • Soins de suite et de réadaptation (SSR) : 100 %
• Chambre particulière
  • Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO) : 100 € par jour
  • Ambulatoire (MCO) : 50 € par jour
  • Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) : 50 € par jour dans la limite de 20 jours par année civile et par bénéficiaire
  • Psychiatrie : non pris en charge
  • Maisons d’enfants à caractère sanitaire : non pris en charge
• Frais d’accompagnant
  • Lit accompagnant pour un enfant de moins de 12 ans ou un enfant handicapé de moins de 26 ans en cas d’hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité d’au moins 24 heures : 35 € par jour dans la limite de 15 jours par année civile

Dentaire

• Soins, actes consultations
  • 300 %
• Orthodontie remboursée par le régime obligatoire (RO)
  • 100 % du RO + 610 € par semestre et par bénéficiaire (en années 1 et 2 du contrat)
  • 100 % du RO + 710 € par semestre et par bénéficiaire (à partir de l’année 3 du contrat)
• Orthodontie non remboursée par le régime obligatoire (RO)
  • 200 € par semestre et par bénéficiaire (en années 1 et 2 du contrat)
  • 300 € par semestre et par bénéficiaire (à partir de l’année 3 du contrat)

• Soins et prothèses 100 % Santé
  • Frais réels dans la limite des prix définis par la réglementation
• Prothèses hors 100 % Santé
  • 100 % du RO + 550 €
• Implantologie :
  • 750 € par implant et par bénéficiaire (en années 1 et 2 du contrat)
  • 900 € par implant et par bénéficiaire (à partir de l’année 3 du contrat)
• Parodontologie non remboursée par le régime obligatoire (RO)
  • 200 €

• Plafond annuel de remboursement pour implants, prothèses des paniers maîtrisés et libres et parodontologie non remboursée :
  • 1ère année du contrat : 1 250 €
  • 2ème année du contrat : 2 500 €
  • 3ème année du contrat et suivantes : 4 000 €

Optique

• Equipement 100 % Santé
  • Frais réels dans la limite des prix définis par la réglementation
• Monture + 2 verres simples
  • 350 € avec un maximum de 100 € pour la monture
• Monture + 1 verre simple et 1 verre complexe ou très complexe
  • 425 € avec un maximum de 100 € pour la monture

• Monture + 2 verres complexes ou très complexes
  • 530 € avec un maximum de 100 € pour la monture
• Lentilles remboursées par le régime obligatoire (RO)
  • 250 €
• Lentilles non remboursées par le régime obligatoire (RO)
  • 250 €
• Chirurgie réfractive
  • 1ère année du contrat : 170 € par œil
  • 2ème année du contrat : 340 € par œil
  • 3ème année du contrat et suivantes : 510 € par œil

Audition

• Equipement 100 % Santé (classe 1)
  • Frais réels dans la limite des prix définis par la réglementation
• Equipement à tarif libre (classe 2)
  • 100 % du RO + 400 €
• Accessoires, Entretien, Piles, Réparation
  • néant

Prévention et Bien-Être

• Cures thermales prescrites remboursées par le régime obligatoire (RO)
  • Plafond de 400 € par année civile et par bénéficiaire de moins de 66 ans
• Sevrage tabagique
  • 90 % des frais réels des médicaments et produits à base de nicotine prescrits par un médecin, dans un but de sevrage tabagique, même non remboursés par la Sécurité Sociale
  • Plafond de remboursement de 300 € par an

• Médecine douce
  • 200 € par bénéficiaire et par an avec un maximum de 50 € par acte
• Vaccins prescrits non remboursés par le régime obligatoire (RO)
  • 1 vaccin par année et par bénéficiaire
  • Prise en charge des frais réels