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AGIPI Santé Madelin - Analyse 2020 des Conditions Générales

Achevé de rédiger le 26/02/2020

AGIPI Santé Madelin

Analyse Good Value for Money des Conditions Générales

Version au 26 février 2020

 

Eléments de référence

  • Assureurs :
    • AXA France Vie S.A. et AXA Assurances Vie Mutuelle
  • Nature du contrat :
    • Associatif
  • Association souscriptrice :
    • AGIPI
  • Version des conditions générales analysées :
    • Septembre 2019
  • Statut du contrat :
    • Ouvert aux souscriptions nouvelles
       

Environnement du contrat

  • Positionnement par rapport au cadre des contrats responsables
    • Contrat 100 % responsable pour l’ensemble de ses formules
  • Positionnement par rapport au 100 % Santé :
    • Intégration du 100 % Santé Version 2020
  • Gestionnaire administratif du contrat :
    • ADIS, centre de gestion dédié pour AGIPI
      filiale d’AXA France située à Schiltigheim (Strasbourg)
  • Gestionnaire des prestations :
    • GIEPS (Groupement d’Intérêt Economique de Prévoyance Sociale)
      GIE lié à AXA France et situé à Sophia Antipolis
  • Assisteur :
    • IPA (Inter Partner Assistance)
      filiale d’AXA Assistance

 

Structuration du contrat

  • Contrat non-modulaire avec :
    • 3 formules :
      • Entrée de gamme : TM+
      • Milieu de gamme : Confort
      • Haut de gamme : Privilège
    • 2 packs susceptibles d’être activés l’un et/ou l’autre sur chacune des trois formules :
      • Pack 1 : Garanties allégées hors optique-dentaire
      • Pack 2 : Garanties allées en optique-dentaire

 

Rattachement de personnes au contrat

  • Conjoint :
    • Rattachement possible de la personne liée à l’assuré par mariage, non séparée de droit.
    • Extension de cette notion à la personne liée à l’assuré par un PACS ou vivant en concubinage avec ce dernier
  • Enfant(s) :
    • Rattachement possible des enfants âgés de moins de 26 ans, fiscalement à charge, que ces enfants soient légitimes, naturels ou adoptés
    • Réduction tarifaire de - 10 % sur les cotisations des enfants de moins de 11 ans
    • Gratuité des cotisations pour les 3ème et 4ème enfants assurés (dans l’ordre des naissances) jusqu’au 1er janvier de l’année de leur 26ème anniversaire
       

Services associés au contrat

  • Réseaux de soins :
    • itelis
  • Téléconsultation médicale :
    • Consultation par téléphone d’un médecin AXA à tout moment, 24h/24, 7j/7, en France et partout dans le monde
  • Aide à la navigation dans le système hospitalier :
    • Programme Hospiway proposant un palmarès des cliniques et des hôpitaux, l’évaluation des éventuels dépassements d’honoraires du chirurgien ainsi que des conseils pratiques
  • Coach santé :
    • Programme My Easy Santé axé sur le bien-être et la prévention

 

Principaux postes de contenu en garantie de la formule d’entrée de gamme (TM+)

Soins courants

  • Médecins généralistes et spécialistes
    • Praticiens DTAM : 100 %
    • Praticiens Non-DTAM : 100 %
  • Actes de radiologie
    • Praticiens DTAM : 100 %
    • Praticiens Non-DTAM : 100 %
  • Auxiliaires médicaux (Orthophoniste, Orthoptiste, Kinésithérapeute, Infirmière…)
    • 100 %
  • Analyses et examens de laboratoire :
    • 100 %
  • Médicaments :
    • Médicaments à SMR majeur ou important (65 % SS) : 100 %
    • Médicaments à SMR modéré (30 % SS) : 100 %
    • Médicaments à SMR faible (15 % SS) : 100 %
    • Médicaments non-remboursés par la SS : 30 € par année civile et par bénéficiaire de contraceptifs prescrits non pris en charge par le RO
  • Matériel médical / Appareillage :
    • 100 %
  • Transport :
    • 100 %

 

Hospitalisation

  • Médecins généralistes et spécialistes en secteur hospitalier
    • Praticiens DTAM : 100 %
    • Praticiens Non-DTAM : 100 %
  • Forfait journalier hospitalier
    • Frais réels
  • Frais de séjour
    • Etablissement conventionné hors SSR : Frais réels
    • Etablissement non conventionné hors SSR : 100 %
    • Soins de suite et de réadaptation (SSR) : 100 %
  • Chambre particulière
    • Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO) : 40 € par jour
    • Ambulatoire (MCO) : 30 € par jour
    • Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) : non pris en charge
    • Psychiatrie : non pris en charge
    • Maisons d’enfants à caractère sanitaire : non pris en charge
  • Frais d’accompagnant
    • Lit accompagnant pour un enfant de moins de 12 ans ou un enfant handicapé de moins de 26 ans en cas d’hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité d’au moins 24 heures : 15 € par jour dans la limite de 15 jours par année civile

 

Dentaire

  • Soins, actes consultations
    • 100 %
  • Orthodontie remboursée par le régime obligatoire (RO)
    • 100 % du RO + 100 € par semestre et par bénéficiaire (en années 1 et 2 du contrat)
    • 100 % du RO + 130 € par semestre et par bénéficiaire (à partir de l’année 3 du contrat)
  • Orthodontie non remboursée par le régime obligatoire (RO)
    • non pris en charge
  • Soins et prothèses 100 % Santé
    • Frais réels dans la limite des prix définis par la réglementation
  • Prothèses hors 100 % Santé
    • 100 % du RO + 100 €
  • Implantologie :
    • 200 € par implant et par bénéficiaire (en années 1 et 2 du contrat)
    • 250 € par implant et par bénéficiaire (à partir de l’année 3 du contrat)
  • Parodontologie non remboursée par le régime obligatoire (RO)
    • 100 €

 

  • Plafond annuel de remboursement pour implants, prothèses des paniers maîtrisés et libres et parodontologie non remboursée :
    • 1ère année du contrat : 400 €
    • 2ème année du contrat : 800 €
    • 3ème année du contrat et suivantes : 1 000 €

 

Optique

  • Equipement 100 % Santé
    • Frais réels dans la limite des prix définis par la réglementation
  • Monture + 2 verres simples
    • 100 € avec un maximum de 100 € pour la monture
  • Monture + 1 verre simple et 1 verre complexe ou très complexe
    • 125 € avec un maximum de 100 € pour la monture
  • Monture + 2 verres complexes ou très complexes
    • 200 € avec un maximum de 100 € pour la monture
  • Lentilles remboursées par le régime obligatoire (RO)
    • 75 €
  • Lentilles non remboursées par le régime obligatoire (RO)
    • 75 €
  • Chirurgie réfractive
    • 1ère année du contrat : 50 € par œil
    • 2ème année du contrat : 100 € par œil
    • 3ème année du contrat et suivantes : 150 € par œil

 

Audition

  • Equipement 100 % Santé (classe 1)
    • Frais réels dans la limite des prix définis par la réglementation
  • Equipement à tarif libre (classe 2)
    • 100 % du RO + 50 €
  • Accessoires, Entretien, Piles, Réparation
    • néant

 

Prévention et Bien-Être

  • Cures thermales prescrites remboursées par le régime obligatoire (RO)
    • Plafond de 100 € par année civile et par bénéficiaire de moins de 66 ans
  • Sevrage tabagique
    • 90 % des frais réels des médicaments et produits à base de nicotine prescrits par un médecin, dans un but de sevrage tabagique, même non remboursés par la Sécurité Sociale
    • Plafond de remboursement de 100 € par an
  • Médecine douce
    • 60 € par bénéficiaire et par an avec un maximum de 30 € par acte
  • Vaccins prescrits non remboursés par le régime obligatoire (RO)
    • 1 vaccin par année et par bénéficiaire
    • Prise en charge des frais réels

 

Principaux postes de contenu en garantie de la formule milieu de gamme (Confort)

Soins courants

  • Médecins généralistes et spécialistes
    • Praticiens DTAM : 185 %
    • Praticiens Non-DTAM : 165 %
  • Actes de radiologie
    • Praticiens DTAM : 185 %
    • Praticiens Non-DTAM : 165 %
  • Auxiliaires médicaux (Orthophoniste, Orthoptiste, Kinésithérapeute, Infirmière…)
    • 165 %
  • Analyses et examens de laboratoire :
    • 165 %
  • Médicaments :
    • Médicaments à SMR majeur ou important (65 % SS) : 100 %
    • Médicaments à SMR modéré (30 % SS) : 100 %
    • Médicaments à SMR faible (15 % SS) : 100 %
    • Médicaments non-remboursés par la SS : 60 € par année civile et par bénéficiaire de contraceptifs prescrits non pris en charge par le RO
  • Matériel médical / Appareillage :
    • 165 %
  • Transport :
    • 150 %

 

Hospitalisation

  • Médecins généralistes et spécialistes en secteur hospitalier
    • Praticiens DTAM : 275 %
    • Praticiens Non-DTAM : 200 %
  • Forfait journalier hospitalier
    • Frais réels
  • Frais de séjour
    • Etablissement conventionné hors SSR : Frais réels
    • Etablissement non conventionné hors SSR : 165 %
    • Soins de suite et de réadaptation (SSR) : 100 %
  • Chambre particulière
    • Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO) : 75 € par jour
    • Ambulatoire (MCO) : 40 € par jour
    • Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) : 40 € par jour dans la limite de 20 jours par année civile et par bénéficiaire
    • Psychiatrie : non pris en charge
    • Maisons d’enfants à caractère sanitaire : non pris en charge
  • Frais d’accompagnant
    • Lit accompagnant pour un enfant de moins de 12 ans ou un enfant handicapé de moins de 26 ans en cas d’hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité d’au moins 24 heures : 25 € par jour dans la limite de 15 jours par année civile

 

Dentaire

  • Soins, actes consultations
    • 165 %
  • Orthodontie remboursée par le régime obligatoire (RO)
    • 100 % du RO + 275 € par semestre et par bénéficiaire (en années 1 et 2 du contrat)
    • 100 % du RO + 325 € par semestre et par bénéficiaire (à partir de l’année 3 du contrat)
  • Orthodontie non remboursée par le régime obligatoire (RO)
    • 150 € par semestre et par bénéficiaire (en années 1 et 2 du contrat)
    • 200 € par semestre et par bénéficiaire (à partir de l’année 3 du contrat)
  • Soins et prothèses 100 % Santé
    • Frais réels dans la limite des prix définis par la réglementation
  • Prothèses hors 100 % Santé
    • 100 % du RO + 250 €
  • Implantologie :
    • 400 € par implant et par bénéficiaire (en années 1 et 2 du contrat)
    • 500 € par implant et par bénéficiaire (à partir de l’année 3 du contrat)
  • Parodontologie non remboursée par le régime obligatoire (RO)
    • 150 €

 

  • Plafond annuel de remboursement pour implants, prothèses des paniers maîtrisés et libres et parodontologie non remboursée :
    • 1ère année du contrat : 800 €
    • 2ème année du contrat : 1 600 €
    • 3ème année du contrat et suivantes : 2 000 €

 

Optique

  • Equipement 100 % Santé
    • Frais réels dans la limite des prix définis par la réglementation
  • Monture + 2 verres simples
    • 250 € avec un maximum de 100 € pour la monture
  • Monture + 1 verre simple et 1 verre complexe ou très complexe
    • 300 € avec un maximum de 100 € pour la monture
  • Monture + 2 verres complexes ou très complexes
    • 375 € avec un maximum de 100 € pour la monture
  • Lentilles remboursées par le régime obligatoire (RO)
    • 150 €
  • Lentilles non remboursées par le régime obligatoire (RO)
    • 150 €
  • Chirurgie réfractive
    • 1ère année du contrat : 100 € par œil
    • 2ème année du contrat : 200 € par œil
    • 3ème année du contrat et suivantes : 300 € par œil

 

Audition

  • Equipement 100 % Santé (classe 1)
    • Frais réels dans la limite des prix définis par la réglementation
  • Equipement à tarif libre (classe 2)
    • 100 % du RO + 150 €
  • Accessoires, Entretien, Piles, Réparation
    • néant

 

Prévention et Bien-Être

  • Cures thermales prescrites remboursées par le régime obligatoire (RO)
    • Plafond de 200 € par année civile et par bénéficiaire de moins de 66 ans
  • Sevrage tabagique
    • 90 % des frais réels des médicaments et produits à base de nicotine prescrits par un médecin, dans un but de sevrage tabagique, même non remboursés par la Sécurité Sociale
    • Plafond de remboursement de 200 € par an
  • Médecine douce
    • 120 € par bénéficiaire et par an avec un maximum de 40 € par acte
  • Vaccins prescrits non remboursés par le régime obligatoire (RO)
    • 1 vaccin par année et par bénéficiaire
    • Prise en charge des frais réels

 

Principaux postes de contenu en garantie de la formule haut de gamme (Privilège)

Soins courants

  • Médecins généralistes et spécialistes
    • Praticiens DTAM : 300 %
    • Praticiens Non-DTAM : 200 %
  • Actes de radiologie
    • Praticiens DTAM : 300 %
    • Praticiens Non-DTAM : 200 %
  • Auxiliaires médicaux (Orthophoniste, Orthoptiste, Kinésithérapeute, Infirmière…)
    • 300 %
  • Analyses et examens de laboratoire :
    • 300 %
  • Médicaments :
    • Médicaments à SMR majeur ou important (65 % SS) : 100 %
    • Médicaments à SMR modéré (30 % SS) : 100 %
    • Médicaments à SMR faible (15 % SS) : 100 %
    • Médicaments non-remboursés par la SS : 90 € par année civile et par bénéficiaire de contraceptifs prescrits non pris en charge par le RO
  • Matériel médical / Appareillage :
    • 300 %
  • Transport :
    • 300 %

 

Hospitalisation

  • Médecins généralistes et spécialistes en secteur hospitalier
    • Praticiens DTAM : 400 %
    • Praticiens Non-DTAM : 200 %
  • Forfait journalier hospitalier
    • Frais réels
  • Frais de séjour
    • Etablissement conventionné hors SSR : Frais réels
    • Etablissement non conventionné hors SSR : 300 %
    • Soins de suite et de réadaptation (SSR) : 100 %
  • Chambre particulière
    • Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO) : 100 € par jour
    • Ambulatoire (MCO) : 50 € par jour
    • Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) : 50 € par jour dans la limite de 20 jours par année civile et par bénéficiaire
    • Psychiatrie : non pris en charge
    • Maisons d’enfants à caractère sanitaire : non pris en charge
  • Frais d’accompagnant
    • Lit accompagnant pour un enfant de moins de 12 ans ou un enfant handicapé de moins de 26 ans en cas d’hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité d’au moins 24 heures : 35 € par jour dans la limite de 15 jours par année civile

 

Dentaire

  • Soins, actes consultations
    • 300 %
  • Orthodontie remboursée par le régime obligatoire (RO)
    • 100 % du RO + 610 € par semestre et par bénéficiaire (en années 1 et 2 du contrat)
    • 100 % du RO + 710 € par semestre et par bénéficiaire (à partir de l’année 3 du contrat)
  • Orthodontie non remboursée par le régime obligatoire (RO)
    • 200 € par semestre et par bénéficiaire (en années 1 et 2 du contrat)
    • 300 € par semestre et par bénéficiaire (à partir de l’année 3 du contrat)
  • Soins et prothèses 100 % Santé
    • Frais réels dans la limite des prix définis par la réglementation
  • Prothèses hors 100 % Santé
    • 100 % du RO + 550 €
  • Implantologie :
    • 750 € par implant et par bénéficiaire (en années 1 et 2 du contrat)
    • 900 € par implant et par bénéficiaire (à partir de l’année 3 du contrat)
  • Parodontologie non remboursée par le régime obligatoire (RO)
    • 200 €

 

  • Plafond annuel de remboursement pour implants, prothèses des paniers maîtrisés et libres et parodontologie non remboursée :
    • 1ère année du contrat : 1 250 €
    • 2ème année du contrat : 2 500 €
    • 3ème année du contrat et suivantes : 4 000 €

 

Optique

  • Equipement 100 % Santé
    • Frais réels dans la limite des prix définis par la réglementation
  • Monture + 2 verres simples
    • 350 € avec un maximum de 100 € pour la monture
  • Monture + 1 verre simple et 1 verre complexe ou très complexe
    • 425 € avec un maximum de 100 € pour la monture
  • Monture + 2 verres complexes ou très complexes
    • 530 € avec un maximum de 100 € pour la monture
  • Lentilles remboursées par le régime obligatoire (RO)
    • 250 €
  • Lentilles non remboursées par le régime obligatoire (RO)
    • 250 €
  • Chirurgie réfractive
    • 1ère année du contrat : 170 € par œil
    • 2ème année du contrat : 340 € par œil
    • 3ème année du contrat et suivantes : 510 € par œil

 

Audition

  • Equipement 100 % Santé (classe 1)
    • Frais réels dans la limite des prix définis par la réglementation
  • Equipement à tarif libre (classe 2)
    • 100 % du RO + 400 €
  • Accessoires, Entretien, Piles, Réparation
    • néant

 

Prévention et Bien-Être

  • Cures thermales prescrites remboursées par le régime obligatoire (RO)
    • Plafond de 400 € par année civile et par bénéficiaire de moins de 66 ans
  • Sevrage tabagique
    • 90 % des frais réels des médicaments et produits à base de nicotine prescrits par un médecin, dans un but de sevrage tabagique, même non remboursés par la Sécurité Sociale
    • Plafond de remboursement de 300 € par an
  • Médecine douce
    • 200 € par bénéficiaire et par an avec un maximum de 50 € par acte
  • Vaccins prescrits non remboursés par le régime obligatoire (RO)
    • 1 vaccin par année et par bénéficiaire
    • Prise en charge des frais réels

 

Rédigé par Cyrille Chartier-Kastler

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