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ENTORIA Santé TNS - Analyse 2023 du spectre de garanties proposées

Achevé de rédiger le 02/05/2023

Entoria Santé TNS

Analyse Good Value for Money des Conditions Générales

Version au 3 mai 2023

 

Eléments de référence

  • Assureur
    • Prépar IARD et Prévoir
  • Nature du contrat
    • Associatif
  • Association souscriptrice
    • Entrepreneurs & GO TNS
  • Version des conditions générales analysées
    • Juillet 2022
  • Statut du contrat
    • Ouvert aux souscriptions nouvelles

 

Architecture du contrat

  • Existence d’une formule d’entrée de gamme non-responsable
    •  Hospi + PRO (200 % pour un praticien hospitalier DTAM)
  • 5 formules graduelles, responsables et solidaires
    • ECO PRO (125 % pour un médecin DTAM)
    • ESSENTIEL PRO (150 % pour un médecin DTAM)
    • SECURITE PRO (200 % pour un médecin DTAM)
    • CONFORT PRO (250 % pour un médecin DTAM)
    • EXCELLENCE PRO (400 % pour un médecin DTAM)
  • 3 surcomplémentaires haut de gamme, non responsables, susceptibles d’être souscrites en sus :
    • Surcomplémentaire SECURITE PRO (+ 20 % pour un médecin non-DTAM)
    • Surcomplémentaire CONFORT PRO (+ 50 % pour un médecin non-DTAM)
    • Surcomplémentaire EXCELLENCE PRO (+ 200 % pour un médecin non-DTAM)

 

Niveaux minima et maxima de couverture par poste de soins des formules responsables

Hospitalisation

Actes, soins, honoraires

  • Praticiens hospitaliers signataires DTAM : de 100 % minimum à 500 % maximum
  • Praticiens hospitaliers non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

 

Frais de séjour

  • En établissement conventionné : 500 % (tous niveaux)
  • En établissement non-conventionné : de 100 % minimum à 350 % maximum

 

Forfait journalier hospitalier

  • Frais réels

 

Chambre particulière

  • Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO) :
    • de 0 € / jour minimum à 140 € / jour maximum,
    • sans limite de durée,
  • Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) :
    • de 0 € / jour minimum à 140 € / jour maximum,
    • dans la limite de 90 jours par an,
  • Psychiatrie :
    • de 0 € / jour minimum à 140 € / jour maximum,
    • dans la limite de 90 jours par an,
  • Maison d’enfants à caractère sanitaire : non pris en charge
  • Lit d’accompagnant :
    • de 0 € / jour minimum à 50 € / jour maximum,
    • pour une hospitalisation d’un enfant de moins de 16 ans (moins de 20 ans pour les enfants handicapés)
  • Ambulatoire : non pris en charge
  • Confort à l’hôpital (TV, téléphone, internet …) : (néant)

 

Hospitalisation à domicile

  • Mêmes remboursements qu’une hospitalisation classique, dans le cas où c’est pris en charge par le régime obligatoire

 

Frais de soins et de séjour inopinés à l’étranger

  • Les garanties prévues par le contrat s’appliquent si les soins pratiqués à l’étranger sont remboursés par le régime obligatoire français

 

Soins Courants

Médecins généralistes - Honoraires médicaux

  • Médecins signataires DTAM : de 125 % minimum à 400 % maximum
  • Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

 

Médecins spécialistes - Honoraires médicaux

  • Médecins signataires DTAM : de 125 % minimum à 400 % maximum
  • Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

 

Actes techniques médicaux et de chirurgie

  • Médecins signataires DTAM : de 125 % minimum à 400 % maximum
  • Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

 

Actes d’imagerie (radiographies, scanographie, IRM, échographie, mammographie, scintigraphie, électrocardiographie)

  • Médecins signataires DTAM : de 120 % minimum à 400 % maximum
  • Médecins non-signataires DTAM : de 100 % minimum à 200 % maximum (plafond légal)

 

Paramédicaux : orthophonistes, kinésithérapeutes, infirmiers, sage-femmes, pédicure-podologue

  • De 110 % minimum à 400 % maximum

 

Analyse et examens de laboratoire

  • De 120 % minimum à 400 % maximum

 

Médicaments

  • Remboursés à 65 % par le RO (SMR important) : 100 %
  • Remboursés à 30 % par le RO (SMR modéré) : 100 %
  • Remboursés à 15 % par le RO (SMR faible) : 100 %
  • Médicaments non remboursés par le RO, prescrits ou non : de 30 € minimum à 100 € maximum par an et par bénéficiaire

 

Matériel médical (hors Audition)

  • Prothèses orthopédiques et appareillages : de 100 % minimum à 500 % maximum
  • Achat d’un fauteuil roulant : de 100 % minimum à 500 % maximum
  • Prothèses capillaires et mammaires : de 100 % minimum à 500 % maximum

 

Transport sanitaire

  • De 100 % minimum à 500 % maximum

 

Frais de soins inopinés à l’étranger

  • Les garanties prévues par le contrat s’appliquent si les soins pratiqués à l’étranger sont remboursés par le régime obligatoire français

 

Audition

Equipement 100 % Santé

  • Remboursement intégral conformément au cadre légal

 

Aide auditive

  • De 100 % BRSS à 500 % BRSS maximum dans la limite du plafond légal de 1 700 € par appareil tous les 4 ans

 

Entretien, piles, accessoires, réparation

  • Remboursement plafonné à 100 % BRSS (tous niveaux)

 

Optique

Paire de lunettes 100 % Santé

  • Remboursement intégral conformément au cadre légal

 

Paire de lunettes hors 100 % Santé : 1 monture et 2 verres

 

Lentilles

  • Remboursées ou non par le RO : de 100 % BRSS minimum à 300 € maximum par bénéficiaire et par an

 

Traitements correctifs de la vision non remboursés par l’AMO

  • Chirurgie réfractive : de 0 € minimum à 400 € maximum par œil et par an

 

Suppléments et prestations

  • Prisme, système antiptoses, verres iséiconiques : pris en charge à 100 % BRSS si l’acte est remboursé par le régime obligatoire, pas de forfait spécifique pour ces actes

 

Dentaire

Soins, actes et consultations remboursés par le RO

  • De 100 % BRSS minimum à 400 % BRSS maximum

 

Soins et prothèses 100 % Santé

  • Remboursement intégral conformément au cadre légal

 

Orthodontie remboursée par le RO

  • De 100 % BRSS minimum à 500 % BRSS maximum

 

Inlay / Onlay et Prothèses hors 100 % Santé remboursées par le RO

  • de 100 % BRSS minimum à 500 % BRSS maximum avec un plafond progressif :
  • de 100 % BRSS minimum à 2 800 € maximum par bénéficiaire et par an les deux premières années
  • de 100 % BRSS minimum à 3 800 € maximum par bénéficiaire et par an les années suivantes

 

Actes non remboursés par le RO

  • Application du même plafond que celui des actes remboursés hors 100 % Santé :
  • de 0 € minimum à 2 800 € maximum par bénéficiaire et par an les deux premières années
  • de 0 € minimum à 3 800 € maximum par bénéficiaire et par an les années suivantes

 

Bien-être et Prévention

Forfait naissance ou adoption

  • De 150 € minimum à 370 € maximum

 

Actes de spécialités

  • Psychologue dans le cadre du dispositif légal « MonPsy » : 100 % (tous niveaux)
  • Psychologue hors cadre du dispositif légal « MonPsy » : 20 € par séance dans la limite de 5 séances par an (tous niveaux)
  • Psychomotricien : de 40 € minimum par séance dans la limite de 5 séances par an à 60 € maximum dans la limite de 10 séances par an

 

Médecine alternative

  • Ostéopathe, naturopathe, acupuncteur, étiopathe, homéopathe, chiropracteur, physiothérapeute, ergothérapeute, diététicien, pédicure, podologue et sophrologue : de 0 € à 70 € par séance dans la limite de 6 séances par an et par bénéficiaire
  • Toute autre pratique prescrite sur ordonnance par un médecin : de 0 € à 70 € par séance dans la limite de 6 séances par an et par bénéficiaire
  • Le forfait de 6 séances par an et par bénéficiaire s’applique pour l’ensemble de la médecine alternative

 

Cure thermale acceptée par le RO

  • De 100 % BRSS minimum à 500 % BRSS maximum

 

Prévention et autres soins

  • Sevrage tabagique : de 35 € minimum à 55 € maximum par an et par bénéficiaire
  • Pilules contraceptives : de 35 € minimum à 55 € maximum par an et par bénéficiaire
  • Vaccin antigrippe : frais réels (tous niveaux) limité à 1 par an et par bénéficiaire
  • Forfait ostéodensitométrie non remboursée par le RO : de 50 € minimum à 200 € maximum

 

Rédigé par Cyrille Chartier-Kastler

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